玉原石徐先荣;汪斌如;张扬;金占国
【摘 要】目的 通过典型案例探讨飞行人员鼻咽癌放化疗后的复飞问题.方法 回顾分析1例歼击机飞行员患鼻咽癌后的临床诊治、随访和复飞经历,提出我国的鼻咽癌航空医学鉴定原则.结果 本例飞行员鼻咽癌放化疗后8个月鼻咽癌消失,无严重并发症,低压舱前后咽鼓管功能、听觉功能和前庭功能等飞行相关检查均正常,给予双座飞行合格结论.出院后飞行53 h,空中生活适应良好.放疗后12个月飞行相关检查均正常,取消双座限制,单座飞行147 h,空中生活适应良好.放疗后20个月飞行相关检查均正常,继续单座飞行.结论 若飞行人员早期鼻咽癌放化疗后效果好,且无严重放疗并发症、无肿瘤复发和转移,咽鼓管功能、听功能和前庭功能等航空医学检查正常,可以考虑特许飞行合格.
【期刊名称】《解放军医学院学报》
500字美文摘抄【年(卷),期】2014(035)008
【总页数】4页(P802-805)
【关键词】鼻咽肿瘤;放射;飞行员;医学鉴定
【作 者】徐先荣;汪斌如;张扬;金占国
【作者单位】空军总医院临床航空医学中心,航空航天眩晕诊疗研究中心,北京100142;空军总医院临床航空医学中心,航空航天眩晕诊疗研究中心,北京100142;空军总医院临床航空医学中心,航空航天眩晕诊疗研究中心,北京100142;空军总医院临床航空医学中心,航空航天眩晕诊疗研究中心,北京100142
【正文语种】中 文
【中图分类】R856
鼻咽癌是我国头颈部最常见的恶性肿瘤之一，主要方法是放疗[1-2]。放疗易损害咽鼓管功能、听功能、前庭功能等，影响飞行安全而导致飞行人员医学停飞[3-4]。本课题组曾报道了两例运输机飞行员鼻咽癌后复飞的案例[5]。但目前国内外尚未见患鼻咽癌的歼击机飞行员复飞个案，本文现报道1例。
患者男性，36岁，歼-7飞行员，飞行时间1 800 h。于2011年3月无明显诱因发现左颈部无痛性包块，未介意，继续参加飞行。飞行期间无涕中带血，无耳压痛、耳鸣、听力下降和眩晕。因颈部肿块增大，于当年8月底在当地医院行CT检查，示左鼻咽部肿物伴左颈部淋巴结肿大(图1)，疑诊鼻咽癌，行左侧鼻咽部和颈部肿物活检诊断为鼻咽部恶性肿瘤伴颈淋巴结转移。2011年9月转入我院。查体：左颈深上区胸锁乳突肌深面扪及约4 cm×2 cm包块，质地中等偏硬，边界欠清晰，无压痛。鼻咽内镜见左侧咽鼓管圆枕较右侧饱满，咽隐窝较对侧浅，黏膜有活检后的白创面，无糜烂坏死出血。纯音听阈图：左耳4、8 kHz分别为25、35 dBHL，右耳4 kHz为40 dBHL，余频率均在20 dBHL以内。双耳鼓室导抗图均为A型曲线。鼻咽部及颈部MRI平扫+增强示：左侧鼻咽癌伴左颈部淋巴结转移(图2)。复习外院病理片为左侧鼻咽部非角化型鳞状细胞癌伴左颈部淋巴结转移，临床诊断为鼻咽癌(T1N2M0)。采用直线加速器适形调强放疗48 d，鼻咽部6MV-X线，PTV/CTV/GTV分别70 Gy/ 73.5 Gy/77 Gy，颈部淋巴结引流区58 Gy，期间每周静滴顺铂60 mg 1次。放疗后咽痛明显，左颈部包块缩小，鼻咽内镜见左侧咽鼓管圆枕处红肿伴白溃烂面。放疗后3个月返院复查，鼻咽内镜示左侧鼻咽部黏膜红肿好转，咽隐窝及咽鼓管圆枕略粗糙，局部活检病理示鼻咽部慢性炎。纯音听阈图：左耳4、8 kHz分别为25、45 dBHL，右耳3、4 kHz分别
为25、40 dBHL，余频率均在20 dBHL以内。双侧鼓室导抗图均为C型曲线(左耳压力-175 mmH2O，右耳压力-200 mmH2O)。鼻咽颅底CT平扫+增强示：左侧鼻咽癌及左颈淋巴结较前缩小(2.3 cm×0.7 cm)。放疗后8个月返院复查，左颈部未扪及淋巴结。纯音听阈图：左侧8 kHz为35 dBHL，右侧4、8 kHz分别为25、40 dBHL，余频率均在20 dBHL以内。鼻咽-颈部MRI检查(图3)及全身各脏器检查均未见肿瘤复发和转移灶。低压舱前后纯音听阈图、鼓室导抗图(图4)、畸变产物耳声发射、脑干诱发电位、静态和动态姿势描记、前庭眼动反射检查、视眼动反射检查均正常，结论为双座飞行合格(3个月后返院复查)。出院后参加飞行53 h，空中适应性良好，无不适主诉。放疗后12个月返院复查，未见鼻咽癌复发及转移灶，飞行相关检查均达通过，取消双座限制，给予单座飞行合格(6个月后返院复查)。参加飞行147 h，空中适应性良好，放疗后20个月再次返院复查，各项检查均达到飞行合格标准，继续单座飞行，1年后返院复查。中国移动网上营业厅网上缴费
鼻咽癌常以涕中带血、颈部淋巴结肿大、耳闷胀感、听力下降和脑神经受累为首发症状，因其部位隐蔽和早期症状不典型而易漏诊。飞行人员有涕中带血和鼻塞时常易误诊为航空性鼻窦炎，有飞行耳压痛时常易误诊为航空性中耳炎[3,6]。鼻咽癌放疗后常见并发症有：卡他性中耳炎、感音神经性聋、鼻窦炎、鼻腔粘连、鼻及鼻咽部出血、视神经病、前庭功
能损害、脑神经损伤、颞颌关节炎、口咽干燥症等[1,3-4,7]。
飞行人员出现以下并发症时会影响飞行安全：1)咽鼓管功能和听功能损害。咽鼓管功能不良和听力下降为鼻咽癌放疗后常见并发症，两者相互影响，飞行人员易导致卡他性中耳炎、耳气压伤、感音神经性聋。其机制为：①放疗导致中耳上皮层分泌细胞活性增加、鼻咽部纤毛排送功能紊乱和咽鼓管表面活性物质功能减弱，影响分泌物排出，导致卡他性中耳炎和传导性聋，甚至耳气压伤；②咽鼓管放疗后出现组织纤维化、神经性腭帆提肌和腭帆张肌麻痹、腺体萎缩和干痂附着，也会影响咽鼓管功能，引起卡他性中耳炎和听力下降；③放射性鼓膜穿孔、听骨链中断或硬化、鼓膜粘连导致传导性聋；④射线直接损害耳蜗毛细胞、支持细胞及耳蜗神经；⑤放疗导致的组织脉管炎改变了血管生理功能，导致放疗后听力损失，其中以高频听力损失为重[8-11]。因咽鼓管功能障碍导致卡他性中耳炎，若影响二窗功能可使骨导下降，引起混合性耳聋[11]。本例放疗后3个月咽鼓管咽口产生炎性水肿，双耳鼓室出现负压，提示放疗引起一过性咽鼓管功能障碍，出现卡他性中耳炎，放疗后8个月咽鼓管功能和鼓室压力恢复正常。本例放疗前后听力无明显变化，畸变产物耳声发射、脑干诱发电位和头颅MRI未见异常，说明放疗未损及耳蜗及听神经。有作者报道放射线对耳蜗和耳蜗神经的损伤均有滞后性，一般为1 ～ 7年，平均2.5年，一般有放疗早期
听神经和听觉中枢受损的表现[11-12]。故本例鼻咽癌飞行员仍需长期随访，观察其听力变化。2)前庭功能损害。国内外研究显示较大剂量60Coγ射线可引起实验动物双侧椭圆囊、球囊、壶腹嵴上皮变性，耳石脱落[13-15]。其机制为：①放射线导致内耳毛细胞脂质过氧化或血管变性，微循环紊乱，损伤前庭器官；②放疗后损伤椭圆囊和球囊导致耳石脱落，诱导位置性眩晕；③中耳渗出性炎及感染性炎可诱发迷路炎而波及前庭器；④放射线会直接造成颅内闭塞性动脉内膜炎及血管增厚，造成中枢前庭器官的缺血缺氧坏死[16-17]。课题组曾报道了鼻咽癌根治性放疗可引起飞行员患侧或双侧前庭功能减弱，甚至前庭功能丧失[4]。前庭和耳蜗对射线的反应不同，鼻咽癌放疗后前庭功能损害和各频听力损害并无明显关系[4,11]。本例飞行员放疗前后无恶心呕吐、眩晕、错觉等表现，空中生活适应，多次前庭功能检查均未见异常，提示本例放疗时并未损伤前庭功能。3)口咽干燥症。放疗造成口咽部黏膜水肿和腺体萎缩坏死，从而出现口咽腔干燥和吞咽疼痛，影响进食和发音，严重时会引起永久性损害[18-19]。飞行员出现口咽干燥症易影响吞咽和消化，加之飞行员机舱内需长期加压呼吸干燥氧气进一步加重口咽干燥症，影响空中呼吸、咽鼓管功能和交流。本例放疗后6个月内出现明显口咽干燥，伴有吞咽疼痛，常需饮水，随着涎腺功能恢复，9个月后口咽干燥症基本消失。
鼻咽癌放疗同时可以辅助化疗以增强疗效，但化疗药物可能会产生听觉系统和前庭系统的不良反应[1,20]。本例顺铂后咽鼓管功能、听功能和前庭功能均正常，未见不良反应。
美国飞行员特许标准中的恶性肿瘤特许标准均未具体提及鼻咽癌，但均指出恶性肿瘤能否特许取决于是否复发、空中突然失能和的不良反应(放疗、化疗及手术)，且在正规6个月内不能特许飞行[20]。Sethom等[21]曾报道1例飞行员鼻咽未分化癌(T4N2M0)经放疗后出现严重心理问题而停飞。飞行人员(特别是歼击机飞行员)鼻咽癌后能否恢复飞行取决于以下方面：1)早期发现，无转移；2)个体化、前瞻性的方案；3)放疗后并发症不影响正常生活和飞行；4)肿瘤复发率低及长期生存率高；5)强烈的飞行信心。本例早期确诊鼻咽癌后进行了前瞻性设计和随访方案，鼻咽癌治愈后未产生咽鼓管功能、听觉功能及前庭功能并发症，放疗后20个月内多次复查未见鼻咽癌局部复发、淋巴结转移，无肺、脑等器官的远处转移。飞行相关检查均通过，在适应双座飞行53 h的前提下，取消限制，于放疗后12个月单座飞行。目前本例飞行员已单座飞行147 h，共飞行2 000 h。有作者报道了144例鼻咽癌Ⅱ期(UICC2002标准)放疗后5年局部控制率、5年无瘤生存率、5年疾病特异生存率和5年总生存率分别为93.5%、79.5%、91.5%、89.5%[22]。考虑到鼻咽癌治愈后仍有复发的可能，目前仍需长期随访，每年返院复查1次。
鉴于目前飞行人员体格标准尚无鼻咽癌的具体条款，本课题组依据多年航空医学经验，提出飞行人员鼻咽癌鉴定原则：1)飞行人员医学选拔时一旦确诊鼻咽癌招飞体检不合格；2)飞行学员发现鼻咽癌应做停学处理；3)飞行人员鼻咽癌后无复发、转移及并发症，低压舱前后听功能、咽鼓管功能、鼻窦功能和前庭功能及其他飞行相关检查均无明显变化，可以考虑特许飞行。放疗至少6个月后可双座飞行合格，歼击机等单座机飞行员双座飞行至少6 ～ 12个月无异常，方可特许飞行合格。鼻咽癌后复发及远处转移和(或)遗留严重并发症，应做停飞处理。在决定鼻咽癌飞行人员飞行结论时也应将飞行机种、飞行职务、飞行经验和飞行信心作为参考因素，特许飞行者需每年至少复查1次。
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