DOI:10.13419/jki.aids.2020.12.14.论著.
反刍思维的中介作用研究
王凡'，白苗苗'，杨学刚"，孟娟1徐月清'，田晓红'
(1.河北大学护理学院，河北保定071000； 2.保定市传染病医院，河北保定071000)
摘要：目的分析反刍性沉思在艾滋病病毒(HIV)抗体阳性的男男性行为者(MSM)感知歧视与心理困扰间的作用机制。方法于2018年9一11月采用一般资料调查表、Berger HIV感知歧视量表、简体中文版事件相关反刍性沉思问卷及简易心理状况评定量表，对保定市传染病医院的306名HIV阳性MSM进行调查<；结果306例
HIV阳性MSM中85.6%(262例)存在心理困扰；感知歧视、反刍性沉思与心理困扰呈正相关(P<0.01)：反刍
性沉思在感知歧视和心理困扰间的中介效应为0.291，占总效应的70.46%(0.291/0.413)0结论反刍性沉思是感
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知歧视与心理困扰间的中介变量，医护人员应评估HIV阳性MSM反刍性沉思的水平，关注其思维变化，以便及时采取干预措施减少消极认知，降低其心理困扰的水平。
关键词：艾滋病；男男性行为者；感知歧视；反刍性沉思；心理困扰
中图分类号：R512.91；R373.9文献标志码：A 文章编号：1672-5662(2020)12-1323-05描写河流的句子
Perceived stigma and psychological distress in HIV・infected men who have sex with men:mediating effect of rumination WANG Fan,BAI Miaomiao',YANG Xue g ang2,MENG Juan2,XU Yueqing',TIAN Xiaohong1.(1.School of Nursing,Hebei University',Baoding071000,Hebei,China;2.Baoding Infectious Diseases Hospital,Baoding071000,Hebei) Corresponding author:TIAN Xiaohong,Email:txhong0810@163
Abstract：Objective To explore the mediating effect of rumination on perceived stigma and psychological distress among HIV-infected patients who have sex with men(MSM).Methods A total of306MSM infected with HIV from Baoding infectious disease hospital were investigated with Berger HIV stigma scale,Chinese event related rumination inventory and Kessler psychological distress scale from September to November2018.Results85.6%of MSM infected with HIV had psychological distress.The scores of Berger HIV stigma scale,Chinese event related rumination inventory and Kes
sler psychological distress scale were positively correlated(P<0.01).Rumination was a mediator(mediating effect was0.291)of perceived stigma and psychological distress;and it explained70.46%of the total effects.Conclusion Rumination has a partial mediating effect on perceived stigma and psychological distress.Medical workers should assess the level of rumination in MSM infected with HIV,and take measures to reduce psychological distress of the patients.
Keywords:HIV/AIDS;MSM;perceived stigma;rumination;psychological distress
近年来，我国新发艾滋病病毒（HIV）感染者中男男性行为者（MSM）数量呈现增长趋势“。根据中国疾病预防控制中心报告2012一2018年HIV 阳性者中MSM所占比例从12.2%增加到了22.7%O 由于HIV阳性MSM要面对终身服用药物和药物不良反应等和生存以及传统观念引起的多重压力，极
收稿曰期：2020-03-26：修回日期：2020-05-11
第一作者简介：王凡（1996-），女，护士，硕士，从事护理工作“通信作者：田晓红，Email：******************易出现心理困扰。心理困扰指包括焦虑和抑郁等症状的一种由多种因素所致的不愉快情感体验巴会对疾病的产生不良影响。研究发现冋，HIV阳性MSM 心理困扰受多种因素影响，其中感知歧视是最主要的影响因素之一，病人感知歧视水平越高心理困扰程度越严重冋。但目前研究多探讨感知歧视对心理困扰的直接作用卩创，仅较少文章揭示感知歧视是如何影响心理困扰的。反刍性
沉思是个体面对压力或经受创伤事件后对应激事件进行反复思考的现象，是重要的心理调适过程问。研究发现期，引导个体进行积极有效
的探索，减少消极认知，可以增加其对负性刺激的适应性，缓解消极情绪.这为本研究提供了新的视角「因此，本研究旨在探讨反刍性沉思在感知歧视和心理困扰关系间的作用机制，以期为制定降低H1V阳性MSM心理困扰的干预策略提供新思路。
1对象与方法
1.1对象2018年9-11月，在保定市某传染病院就诊的306例HIV阳性MSM。纳入标准：①年龄M18岁；②临床诊断为H1V阳性且为男男性行为者；
③知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①有严重的认知和精神障碍；②曾参加过类似心理调查。
1.2方法1）采用方便抽样的方法选取HIV阳性MSM O本研究由经过统一培训并合格的调查员采用网络调查软件“问卷星”收集问卷，为防止重复填写，设置同一IP地址只能填写一次。向符合纳入排除标准的HIV阳性MSM说明本次调查的主要目的，获得同意后，请病人扫描问卷二维码独立填写问卷。如病人没有智能手机不能扫描二维码则请其填写纸质问卷.且为保护病人隐私，给病人提供了单独的房间填写，病人填写完毕后可自行离开。研究者对回收问卷进行逐一筛查，删除无效问卷。
2）调查问卷共包括4部分：①一般资料调查表：根据研究目的自行设计.包括年龄、文化程度、经济状况等。②Berger HIV感知歧视量表（Berger HIV stigma scale,BHSS）由美国学者Berger等""研制，李真Z并调适，BHSS用于评估病人在3个月 内的歧视经历及内心感受。共4（）个条目，包含关注公共态度、担心公开、个体化歧视和负面自我印象4个维度。采用1分（非常不同意）~4分（非常同意）4级评分法，总分为40-160分，得分越高，病人感知歧视水平越高。根据总分，感知歧视被划分为4个等级"I：几乎没有（40-70分）、轻度（71-100分）、中度（101-130分）及重度（131~160分）感知歧视，量表的Cronhach's a系数为0.945。③简体中文版事件相关反刍性沉思问卷（Chinese event related rumination inventory,C-ERHI）由美国学者Cann等1141编制，董超等3修订，用于评估个体经历创伤事件后反复认知加工的过程。该问卷共包含20个条目，分为目的性和侵入性反刍性沉思2个维度，各包含10个条目。采用Liken4级评分法，总分为0~60分，得分越高表示个体的反刍性沉思水平越高，该问卷的Cronbach's a系数为0.951④简易心理状况评定量表（Kessler psychological distress scale,K10）由Kessler 等时编制，周成超等M修订，用于评估个体在过去1个月内心理困扰的水平。该量表包含10个条目，采用Likert5级评分法，总分为10~50分，得分越高说明个体经历的心理困扰越严重。根据总分，心理困扰被划分为4个等级：几乎没有心理困扰（10-15分），轻度心理困扰（16~21分），中度心理困扰（22-29分），重度心理困扰（30-50分），量表的Cronhach's a 系数为0.801o
1.3统计学方法应用SPSS2
2.0软件和AMOS24.0软件，经检验计量资料服从正态分布，采用（均数±标准差）表示，计数资料用例数（百分比）描述；采用/检验或方差分析比较不同人口学特征HIV阳性MSM心理困扰的差异；感知歧视、反刍性沉思与心理困扰的相关性采用Pearson相关分析；采用AMOS24.0进行中介效应检验，主要分为三步：①构建中介效应的基本模型；②对模型进行适配度检验和修正；③采用Bootstrap法检验假设模型中中介效应的显著性，检验水准a=0.05。
2结果
2.1HIV阳性MSM—般资料共发放问卷320份，删除明显不规律作答的问卷，回收有效问卷306份，有效回收率为95.6%□年龄为18-75（35.21±9.17）岁，详见表1。关于教师节的优美句子
2.2HIV阳性MSM心理困扰的状况心理困扰平均得分为（24.23±7.74）分，有85.6%（262/306）的HIV阳性MSM存在心理困扰，其中重度心理困扰者82人，占26.8%；中度心理困扰者104人，占34.0%；轻度心理困扰者76人，占24.8%；几乎没有心理困扰者44人，占14.4%。
单因素分析结果显示，HIV阳性MSM的心理困扰水平在经济状况和身体状况上的差异有统计学意义（P <0.01），其他差异无统计学意义。其中经济状况差的HIV阳性MSM心理困扰水平最高，进一步事后检验发现，经济状况好、经济状况一般以及经济状况差的病人心理困扰差异均有统计学意义；身体状况差的HIV阳性MSM心理困扰水平最高，检验结果表明.身体状况好、身体状况一般、身体状况差的
病人心理困扰差异也均有统计学意义，详见表I 。
表1不同人口学特征HIV阳性MSM心理困扰得分比较
项目例数(占比/%)心理困扰得分(x±s)W值P值年龄/岁W30109(35.6)24.21土7.870.3540.787 31-40110(35.9)23.68土7.51
41-5075(24.5)24.82±8.25
N5112(3.9)25.00±6.54
文化程度初中及以下90(29.4)24.52土7.400.1900.827高中或中专80(26.1)24.34土7.30
大专或本科136(44.4)23.90土8.33
户口性质农村或乡镇199(65.0)24.57土7.68 1.1140.266城市107(35.0)23.50土7.93
婚姻状况未婚145(47.4)23.51±7.04 1.5780.208已婚或同居116(37.9)25.23±8.59
离异或丧偶45(14.7)23.76±7.66
宗教信仰无243(79.4)23.87±7.74-1.6010.110有63(20.6)25.49±7.84
病程/年v2166(54.2)23.98土8.37 3.4290.054 2〜4104(34.0)25.51±7.17
>436(11.8)21.69±5.34
工作状况工作稳定183(59.8)23.44土7.70 2.0130」35工作不稳定82(26.8)25.36土7.68
无工作41(13.4)25.27±8.06
经济状况好48(15.7)20.64±7.7114.777v0.001一般208(68.0)23.91±7.14
差50(16.3)28.84±8.32
身体状况好84(27.5)21.12±8」215.550v0.001一般210(68.6)24.95±7」2
差12(3.9)32.59±7.34
2.3HIV阳性MSM感知歧视、反刍性沉思及心理困扰相关性分析感知歧视平均得分为(114.27士18.71)分，属于中度水平，将感知歧视各维度得分进行标准化评分后，得分最低的为负面自我印象维度，得分最高的为担心公开维度。反刍性沉思总分为(31.65±1
3.06)分，侵入性反刍性沉思得分为(1
4.94±7.78)分、目的性反刍性沉思得分为(16.71±6.39)分。
相关性分析结果表明，感知歧视、反刍性沉思和心理困扰三者均呈正相关，详见表2。
表2HIV阳性MSM感知歧视、反刍性沉思和心理困扰总分及各维度间的相关分析
变量感知歧负面自个体化关注公担心反刍性侵入性目的性心理困视总分我印象歧视共态度公开沉思总分沉思沉思扰总分
负面自我印象0.8991*1
个体化歧视0.946a0.798°1
关注公共态度0.97380.821**0.929"1
担心公开0.82790.66l d0.695*0.815a1
反刍性沉思总分0.489'*0.58530.452"0.423**0.304a1
侵入性沉思0.486"0.597a0.440"0.414a0.29280.936"1
目的性沉思0.40830.468*0.388fl O.35930.26780.90380.695°1
侠骨丹心主题曲心理困扰总分0.438"0.516a0.363*0.39l a0.301°0.602a0.619°0.476**1 M114.27 2.66 2.81 2.913」131.6514.9416.7124.23
SD18.710.530.530.520.4413.067.78 6.397.74注：°:PvO.Ol。
2.4反刍性沉思在HIV阳性MSM感知歧视与心理困程模型，以感知歧视为自变量、反刍性沉思为中介变量、扰间的中介效应分析采用AMOS24.0软件构建结构方心理困扰为因变量，用极大似然法对模型进行参数估陈木胜个人资料
计。模型最初拟合结果为(X'df)=3.900,GFI=0.857、AGFI=0.808、CFl=0.922、RMSEA=0.098.SRME=0.066，对模型进行拟合修正后，结果显示(X2/#)=1.784、GFI=0.934、AGFI=0.905、CFI=O.98O,RMSEA=0.051、SRME=O.O37，详见图1。
Bootstrap法检验结果显示，感知歧视对心理困扰的直接效应及反刍性沉思间接效应的95%可信区间分别为(0.006-0.237)、(0.205-0.389)，均不包含0。该直接效应(0.⑵)和间接效应(0.291)分别占总效应(0.413)的29.30%、70.46%，详见表3。
图1HIV阳性MSM感知歧视、反自性沉思、心理困扰的关系模型
表3反刍性沉思在HIV阳性MSM感知歧视与
心理困扰间的中介作用
项目点值估计标准误Z值P值-
惠普死机95%a
下限上限
总效应0.4130.0547.648v0.0010.3010.511间接效应0.2910.047 6.191v0.0010.2050.389直接效应0.1210.059 2.0510.0200.0060.237注：Bootstrap检查重复抽样5000次。
3讨论
本研究结果表明，HIV阳性MSM的心理健康状况欠佳，与以往研究结果较一致"旳。可能与艾滋病的不可治愈性、致死性以及社会公众对H1V阳性MSM 的歧视、羞辱有关，加之医护人员常常只关注药物的效果，忽略病人的心理健康，从而导致他们心理困扰的检出率较高，因此，医护人员应全面评估他们身体、心理等方面的状况，及时采取相应的措施降低其心理困扰的水平。另外，本研究结果表明MSM中身体状况差、经济状况差的HIV阳性病人心理困扰水平较高，与孙燕等如的研究结果一致；与其他HIV阳性病人相比，身体状况差和经济状况差的病人需面对更多由身体和经济状况带来的问题，如身体的疼痛、无法正常工作、医疗费用不够等，会导致其心理压力增加，心理困扰水平上升。
本研究结果表明，感知歧视与HW阳性MSM心理困扰呈正相关(P V0.01)，且感知歧视对心理困扰有直接正向预测作用，与Hutson等冋的研究结果一致。感知歧视指HIV阳性MSM基于自身疾病及社会态度而形成的对自我贬低、社会歧视的消极认知，感知歧视水平高的病人更易指责、憎恨自己，出现自我羞辱、自我排斥的不良情绪，而且多采取回避、消极 的应对方式，拒绝与他人交往及参加各项社会活动，
从而增加其心理困扰的水平。因此，医护人员应及时评估他们感知歧视的水平.并采取相应的措施降低病人的感知歧视，改善其心理困扰。此外，应进一步加强艾滋病“反歧视”的宣传教育，改变社会公众对艾滋病的态度，为HIV阳性MSM营造一个安全和谐的社会环境。
本研究结果显示，反刍性沉思与HIV阳性MSM 心理困扰呈正相关(PV0.01)，且反刍性沉思对心理困扰也有直接正向预测作用，与Timmins等㈣的研究结果较一致.Timmins对7141名同性恋或双性恋者展开调查，结果发现反刍性沉思水平高的个体心理健康水平较差。反刍性沉思水平高的个体会不断回想、
思考和再现伤害情境，易出现消极的认知加工过程，从而引起病人对外界信息的歪曲或是夸大不良信息，进而严重影响其心理健康。此外，若病人反复体验消极情绪极易对生活丧失兴趣，回避与他人交往，从而增加抑郁的发生率。提示医护人员应关注HIV阳性MSM对疾病相关信息认知的变化，引导病人形成正确的疾病信念，减少非适应性思考，降低其心理困扰的水平。
本研究结果显示，HIV阳性MSM感知歧视对心理困扰的影响效应中，反刍性沉思起到部分中介的作用。感知歧视水平高的HIV阳性MSM会体验更多的孤独感和羞耻感，而这些感觉会阻止他们进行积极的思索，导致其长久的停留在消极的思维中，反复感受歧视带来的负性情绪，出现回避、屈服等消极的应对方式，从而进一步加重病人焦虑、抑郁的程度，增加其心理困扰。因此，医护人员可以通过减少他们消极认知加工过程，降低感知歧视对病人心理困扰的影响。
综上所述，HIV阳性MSM存在较高的心理困扰检出率，感知歧视、反刍性沉思与心理困扰相关，且反刍性沉思是感知歧视与心理困扰的重要中介因素之一。因此，医护人员应更加关注HIV阳性MSM的心理健康，并采取措施降低病人感知歧视和反刍思维的水平，改善其心理困扰，最终促进其身心健康。
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.信息.
作者说明
《中国艾滋病性病》杂志2020年第26卷第10期第1100页“光动力对宫颈尖锐湿疣患者外周血IL-17A IL-2IFN-7的影响”一文，因作者疏忽，在发表时未填写基金资助项目号，现予以补充。
基金项目：2019年广东省医学科研基金资助项目(A2019009)
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