2020年10月第42卷第5期农垦医学
Journal of Nongken Medicine Oct.2020Vol.42No.5宁波哪里好玩
目前，M o h s 显微描计手术是基底细胞癌、鳞状细胞癌等单一灶连续性生长的皮肤恶性肿瘤的常用方式。S lo w M o h s 显微描计手术则是基于M o h s 显微描计手术基础上，将皮肤外科与甲醛溶液固定组织的石蜡切片病理方式相结合的一种手术方法，其能在最大限度上减少手术缺损的面积，进而有利于术后美观的要求和保留面部皮肤的功能，同时又能在显微镜下细胞层面的基础上保证肿瘤细胞没有残留。本文就S lo w M o h s 显微描计手术概念及其技术细节和临床指征进行如下综述。
1S l ow M o hs 概述
1.1历史背景
M o h s 显微外科学由美国医师F r e d e r i d M o h s 在
十九世纪三十年代首次提出，利用氧化锌糊原位组织固定后手术切除皮肤肿瘤，并结合组织病理办法
明确肿瘤组织是否被切除干净，若病理结果显示肿瘤细胞未切净有残留，就继续重复上述过程直至无肿瘤的皮肤界面出现。1953年，F r e d e r i c E .M o h s 尝试蝶形切除肿瘤组织并行冰冻切片检测，发现通过标本的特殊处理及恰当的冰冻切片技术同样可
以全面检测标本外缘是否有残余肿瘤，故提出“新鲜组织技术”概念，即蝶形切除肿瘤、定向标记、冰冻切片检测、再定向切除残余肿瘤。此项技术不需要等待氧化锌糊24h 以上的起效时间，且避免了化学制剂对伤口的刺激，能够更好地应用各种成形修复方法修复手术缺损。随着大量临床数据的报道，M o h s 显微描计手术越来越被相关领域专家广泛认同，目前已成为单一灶性、连续性侵袭生长恶性皮肤肿瘤的金标准[1]。近年来基于M os h 显微描计手术基础上发展出的S lo w M o h s 显微描计手术也被用于上述范围的疾病，同样取得了较为满意的疗效。1.2方法
不同皮肤恶性肿瘤根据临床指南推荐的手术方式确定初次切除瘤体的切缘，切除、标记再定向切除的标准化步骤均与M o h s 显微描计手术相同，不同之处在于S lo w M o h s 显微描计手术采用石蜡切片代替冰冻切片进行病理结果检测，不需要术后等待快速病理结果，手术创面可包扎旷置，待病理结果回报后进行继续切除或缺损修复[2]。1.3S lo w M o h s 手术与M o h s 手术的区别
S lo w M o h s 显微描计手术在皮肤恶性肿瘤
中的临床应用及进展
李晓萌
王
彦
（新疆石河子市人民医院皮肤科，新疆石河子，832000）
【摘要】M o h s 显微描计手术在十九世纪五十年代第一次由美国医师F r e d e r i d M o h s 提出，是以定向标记、冰冻切片检测再定向切除残余肿瘤的方法。与传统的单纯扩大切除方式相比提高了皮肤恶性肿瘤的治愈率，并最大程度上保留正常皮肤组织，确保良好的美容效果。故此M o h s 显微描计手术已被认为是常见皮肤恶性肿瘤的最佳方法。S lo w M o h s 显微描计手术是在M o h s 显微描计手术基础上发展出的改良术式，与M o h s 显微描计手术相比不同的是S lo w M o h s 显微描计手术采用的是石蜡切片病理检查替代冰冻组织病理，并在病理确认肿瘤切净后根据缺损情况选择合适的闭合术式。本文就S lo w M o h s 显微描计手术概念及其技术细节和临床指征进行相关综述。
【关键词】S lo w M o h s 显微描计手术；皮肤恶性肿瘤；皮肤外科中图分类号：R739.5
文献标识码：A
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S lo w M o h s显微描计标准手术流程与M o h s显微描计手术的流程大致相同，最大的区别在于S lo w M o h s显微描计采用了石蜡切片的病理技术和延迟闭合手术缺损。虽冰冻切片可满足临床对快速准确判别肿物性质的需求，但由于制片和诊断受诸多因素制约，故其具有一定的误诊性，产生误诊或延迟诊断的主要原因有以下三点[3]：（1）病变组织小，快速取材局限而漏取；（2）诊断经验不足：对某些病变认识不充分；（3）有些组织快速制片困难而影响诊断。有研究报道统计全身肿瘤3093例冰冻切片诊断病例中，延迟诊断204例（6.18%），误诊6例（0.18%）[4]。目前国内冰冻切片要求诊断报告在30 m i n之内完成，因此操作过程中要争分夺秒，操作者取材和切片动作熟练，且对送检的标本有预先判断的能力，例如判断肿物的方位、大小等。其次，完善各种冰冻切片前期准备，例如固定液配制、切片刀、防脱玻片的编号、染试剂、冷冻托和冷冻胶等各种耗材均需提前准备。由于标本微小存在取材困难，冰冻切片制片难度较大，并且常因冰晶形成和制片不良而影响诊断，此外，冰冻切片需要昂贵的专业切片机设备且存在诊断风险大等问题，故广泛开展冰冻切片技术方面限制颇多[5]。相较于冰冻切片，石蜡切片可以更大程度上使用自动化实验室系统，并可处理尺寸更小、数量更多的组织切片。石蜡切片通常能够在24~48小时内提供常规结果，虽相较于冰冻切片其检查报告结果提供时间可能延迟，但其切片、制片的质量更高，且对病理实验室的负担更小[6]。
S lo w M o h s显微描计手术过程中采用延迟闭合缺损方式并等待病理回报后再决定下步措施，分
析其原因：（1）如果当次手术未切净肿瘤却即刻闭合缺损，易导致肿瘤种植风险的增加；（2）即刻闭合缺损后，原有切缘的解剖关系被破坏，不利于进一步扩大切除；（3）首次切除后即刻行复杂成形修复术后，如若需要再次扩大切除时，会给后续的成形修复增加困难，同时也会增加患者的创伤和手术带来的痛苦；（4）在保证无菌操作及正确包扎、换药的前提下，延迟闭合并不会增加手术感染的发生率[7]。
2S l ow M o hs显微描计手术的临床应用
2.1基底细胞癌的
基底细胞癌（B a s i c c e ll c a rc i n o ma,B CC）是最常见的皮肤恶性肿瘤之一，为起源于表皮及其附属器基底细胞的恶性上皮肿瘤，具有低度恶性、生长缓
慢、极少转移等特点。B CC发病率随日光暴露量、年龄增加而升高。U w e Woll i n a等[8]采用S lo w M o h s显微描计手术对确诊的321例基底细胞癌患者进行研究，所有肿瘤均采用S lo w M o h s技术，直至达到边缘无肿瘤残留，其中105例基底细胞癌术后松解皮下组织后直接闭合，91例肿瘤采用前进皮瓣，47例采用旋转皮瓣，34例采用易位皮瓣，6例采用联合手术，36例患者行全层植皮术；4例(1.4%)出现部分皮瓣缺损；在平均随访10个月观察期间，所有接受的肿瘤均无复发。U w e Woll i n a[8]研究显示通过分阶段切除或S lo w M o h s技术，福尔马林固定组织标本比冰冻组织标本具有更
好的组织切片质量。W a ll i n g H o b a r t W[9]等的临床研究显示，连续切除(S lo w M o h s)和冷冻切片的M o h s显微技术，复发率分别为7.3%和33.0%。T ourl i I[10]等分析了2008年1月至2012年12月的1380名头颈部基底细胞癌患者，大部分患者采用延迟闭合的S lo w M o h s技术手术切除(77.0%)；基底细胞癌复发率为1.6%，大多数复发发生在前5年间隔内(64%)，而年龄对复发率无影响。尽管基底细胞癌的死亡率相对较低，但发病率和费用都很高，目前手术切除仍然是B CC的主要手段。而该研究显示，对于头颈部基底细胞癌，延迟闭合的S lo w M o h s手术在原发性基底细胞癌和复发(次级)基底细胞癌中复发率均显著降低。
2.2隆突性皮肤纤维肉瘤的
隆突性皮肤显微肉瘤(d e r mat o f i b ros a rco ma pro-t u b e r a n s,D F SP）是一种具有复发倾向的低度恶性局部侵袭性肉瘤，起源为组织细胞，或神经内膜或束膜细胞，表现为巨大隆突的新生物肿块。V e r b ru gg e n C 等[11]采用回顾性研究方式将2005年至2015年间确诊为D F SP的20例患者纳入研究，均采用石蜡包埋的S lo w M o h s进行，结果显示：75%患者一次手术即切净，其余5例患者(25%)均在第二次切除后切净肿瘤。经过38个月的随访，未发现局部复发、转移性扩散或肉瘤转化的病例。S lo w M o h s技术可做到比广泛切除更小的边缘，从而尽量保留正常组织，故更适合病变靠近于功能区或面部的D F SP患者。A l i A s i l i a n等[12]研究了包括25例原发性D F SP 患者的S lo w M o h s手术效果，随访时间超过36个月的患者有20例（80%），所有患者均未进行新辅助化疗，
其中16例（64%）患者经一次手术，5例（20%）两次，4例（16%）三次，19例（76%）在术后5~7天内完成皮肤缺损闭合术。研究结论显示：（1）
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2020年10月第42卷第5期
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Oct.2020
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S lo w M o h s手术中3D标本均采用石蜡包埋，无需冰冻切片，因此手术操作更容易执行；（2）尽管S lo w M o h s比常规MM S更耗时、更昂贵，但考虑到在冰冻切片中健康组织与肿瘤组织分化的困难，采用该技术进行的组织学研究更可靠。
2.3皮脂腺癌的
皮脂腺癌（s e b a c e ous c a rc i n o ma）是一种较少见的皮肤恶性肿瘤，常见部位依次为眼睑的睑板腺、肉阜的Z e i s腺和眉部，其他部位的皮肤亦可发生。
A A ror a[13]为一例眼睑皮脂腺癌的57岁女性进行了S lo w M o h s显微描计手术，随后4年半随访过程中原发部位没有复发的迹象，也没有进一步的区域性或全身性转移。
2.4恶性黑素瘤的
恶性皮肤黑素瘤（ma l i g n a n t me l a n o ma,MM）简称恶黑，为起源于黑素细胞和痣细胞的恶性肿瘤。黑素细胞源于外胚叶神经嵴，胚胎期定位至皮肤、眼素膜、软脑膜及内耳，在其经间充质迁移时，可残留于真皮及各内脏组织，故黑素瘤可发生于身体的各个部位，在皮肤恶性肿瘤中约占3%，中国每年新增黑素瘤患者在8000例以上，近年来发病率有增长趋势[14]。既往少用M o h s技术黑素瘤，一是由于该病易发生远位转移，不属于M o h s 技术的经典适应证；二是因为冰冻切片会受到冷冻伪影、组织折叠、角质形成细胞空泡样黑素细胞等问题的干扰，从而导致假阳性[15]。U w e Woll i n a等[16]为一名90岁的女性足部黑素瘤患者实施了延迟闭合缺损的S lo w M o h s手术并取得了较为满意的效果。李倩茜[7]等回顾性分析了2013年7月至2014年7月北京大学第一医院皮肤科应用S lo w M o h s显微描计手术的皮肤恶性黑素瘤20例患者临床资料，其中肢端型黑素瘤13例，非肢端型7例，有7例（35%）历经2次及以上切净肿瘤，20例患者一次切净率为65%。
3展望
近年来，随着社会经济的进一步发展、人口老龄化的逐步显现，人们的生活方式发生着巨大改变，自然环境也在不断恶化，皮肤恶性肿瘤的发病诱因也在增多，故皮肤恶性肿瘤的发病人数呈逐年上升趋势，因此皮肤外科在皮肤恶性肿瘤中的重要性愈加明显。S lo w M o h s显微描计手术在国外已开展广泛的应用并取得较为满意的疗效，但在国内开展应用的案例报道及文献资料仍较少，对于该手术技术在国内的应用仍需进一步扩大临床样本观察疗效、复发率等。基于S lo w M o h s显微描计手术各类皮肤恶性肿瘤的报道，该技术在国内也有广泛的应用前景。随着对理论研究的深入，临床应用病例的增多以及技术的规范化，未来S lo w M o h s显微描计手术有望在皮肤恶性肿瘤的中发挥更大的优势。
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b our i n g I n te r d i g i ta l
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[收稿日期：2020-04-24]
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