100034请按照“注意事项”正确填写本表各栏
马伊琍 管虎①注册请求人信息
请求人类型
个人单位
专利代理机构
证件号码
居民身份证件号码组织机构代码营业执照号
专利代理机构代码其它证件名称证件号码姓名或名称国籍
或注册国家（地区）经常居所地
或营业所所在地电话手机号码
潢
详细地址省（市）
市（区、县）
②联系人信息姓名身份证号详细
手机号码
③附件清单
电子申请用户注册协议份，每份页身份证复印件
份，每份页《组织机构代码证(副本)》复印件份，每份页《工商营业执照(副本)》复印件份，每份页专利代理机构注册证复印件份，每份页经办人身份证复印件份，每份页代办注册委托书份，每份页其它文件
份，每份
页
王学兵孙宁
④接收提示信息方式手机短信⑤数字证书形式
USB-KEY
网上申请下载
⑥注册请求人在此郑重声明：
1.为注册而提供的资料完全真实，并愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。
2.已认真阅读并同意遵守《国家知识产权局电子申请用户注册协议》中的各项规定。
注册请求人签字或盖章
年
月日
神话主题歌⑦经办人签字或者盖章
年
月日
⑧国家知识产权局处理意见
年月日
注意事项
一、本表应当使用中文填写，字迹为黑，文字应当打字或印刷。
二、本表注册请求人是指向国家知识产权局请求注册为电子申请注册用户并获得用户代码的自然人（个
人）、法人、代理机构。本表经办人是指法人、代理机构的具体办理用户注册手续的人，以及为他人代办用户注册手续的个人。
三、请求注册国家知识产权局电子申请用户并获得用户代码，应当提交电子申请用户注册请求书一份、注
册请求人相应有效证件复印件（签字或盖章）一份、电子申请注册用户协议（签字或盖章）两份。请
求人为法人和代理机构的，以及自然人委托他人代办的，还必须提交经办人的有效证件复印件（签字或盖章）一份和注册请求人的代办委托证明或介绍信（签字或盖章）一份。注册协议由注册请求人签字或盖章。（电子申请用户注册请求书、电子申请用户注册协议等，可在中华人民共和国国家知识产权局电子申请网站v下载）
四、本表第②栏中，请求人为单位或代理机构的，应当填写单位和专利代理机构的联系人信息。
五、本表第③栏，应当按实际提交的文件名称、份数、页数正确填写。国家知识产权局将按实收的文件逐
项核实。
六、本表第④栏，是选择接收国家知识产权局电子申请电子发文提示信息方式。选择手机短信提示信息的，
候高俊杰国家知识产权局将发文提示信息发送到注册请求人的手机号码；选择提示信息的，国家知识产权局将发文提示信息发送到注册请求人的。注册成功后，可通过登录中华人民共和国国家知识产权局电子申请网站v变更电子发文提示方式。
七、本表第⑤栏，是选择数字证书的形式。USB-KEY是存储数字证书的安全硬存储介质；网上申请下
载是
电子申请用户通过网络将数字证书下载到自己的计算机中存储使用。
八、本表第⑥栏必须填写，由注册请求人签字或者盖章，并填写相应日期。
苏子美
九、本表第⑦栏，由委托的代办人签字或者盖章，并填写相应日期。未委托他人代办的，此栏不需要填写。
十、本表第⑧栏，由国家知识产权局填写。