国检（澳门）卫生检测有限公司
健康检查申请单
说明：  1.填写本单前请详细阅读背面的“协议书”；
2.以  标记的栏目用 “” 选择。
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格式编号：3GJWJ4.4-1                                          申请单编号：
姓名                             
性别
男  女
出生日期
        年      月    日
国籍 
地址
电话
传真
申请检查项目
体检    常规检查        化验          X光检查        B超检查
具体要求
常规检查
内外科  五官科 妇产科 心电图
化验
肝功1（ALT）  肝功2（ALT、TBiL、DBiL）  肝功3（肝功12项）            肾功四项（Glu、BUN、CRE、URIC） 血型  血常规  空腹血糖        血脂二项（TG、CHOL）  血脂六项（TG、CHOL、HDL、LDL、ApoA1、ApoB） 尿常规    妊娠试验（HCG）  乙肝表面抗原   乙肝两对半  丙肝抗体IgG    C12蛋白芯片测定  甲胎蛋白（AFP） EB病毒    癌胚抗原  爱滋病抗体筛查  梅毒筛查                 
X光检查
胸部透视  胸部正位片  胸部正侧位片颈椎正侧位片            胸椎正侧位片  腰椎正侧位片四肢关节正侧位片
B超检查
上腹部(包括肝、胆、脾、胰)  泌尿系统（包括双肾、输尿管、膀胱、前列腺）妇科断剑重铸之日B超（子宫附件）
其他
红外线乳腺检查妇科病理涂片
加急服务
需加急服务，愿意支付加急费。
申请人签名：                                                  日期：        年      月        日
以下由医务人员填写：
样品类别
样品数量
样品状态
以下由公司受理人员填写：
要求完成时间
年    月    日
受理人员
      年  月  日
收  费（港币）
检查费：            加急费：          其他：          计费人：
报告领取人
    年  月  日
经邓超出轨 办 人
      年  月  日
备注：
 
领证凭条
地址：澳门新口岸宋玉生广场光辉商业中心四楼
申请单编号：
拟领证时间：    年    月  德国留学语言日    时
查询电话：（853）725706
传真：（853）725709
网址：www.macau-ccic 
国检（澳门）卫生检测有限公司
健康检查申请单
协议书
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一、国检（澳门）卫生检测有限公司（以下简称检查方）接受申请人书面健康检查申请。健康检查申请单（以下简称申请单）作为本协议的附件。本协议以申请人在申请单上签名或盖章，检查方受理签名或盖章后生效。
二、申请人应如实填写申请单，如有必要，还应根据检查方的要求提供必要的单据及相关资料。
三、检查方按申请人在申请单上填明的申请要求进行检查，并出具检测报告或健康检查报告。
四、检查方出具检测报告或健康检查报告时间根据检查内容而定，原则上以检查方公布的时间为准，特殊情况双方协商确定，并在申请单上注明。
五、检查方检查收费按有关规定计价。如需减免检查费用的，申请人应在申请时与检查方协商确定，并在申请单上“备注”栏内注明。要求加急服务的，需支付加急费。
六、检查方的检测报告和健康检查报告有固定的格式，并仅提供唯一正本。如对检测报告有特殊要求，申请人应在申请单上“备注”栏内注明。
七、检测报告通常采用中文书写，而健康检查报告通常采用中英文书写。如需采用其他语种，申请人应在申请单“备注”栏内注明，并用相应语种填写有关内容。
八、对于某些项目，检查方需要分包检验的，检查方应以书面或电子媒体形式通知。除申请人或上级管理机构指定的分包方外，检查方为分包方的工作对申请人负责。
九、检查方在接受申请时，须详细审核申请单内容。在确认申请人的申请及要求后，应填写申请单同一页上的领证凭条交付申请人，申请人凭此查询及索取检测报告或健康检查报告。
十、检查方出具的化验检测报告仅对所测样品负责。申请人如对化验检测报告有异议的，肝功、肾功、血脂、血细胞计数项目应当在检查方出具报告之日起两天内提出复查申请；免疫项目应当在检查方出具报告之日起五天内提出复查申请。逾期当视为放弃复查权利。尿常规检验因无法保留标本，检查方对申请人提出异议后提供免费复查，对复查结果的差异申请人同意不追究责任。
十一、复检结果维持原检验结果的，申请人须按规定向检查方支付复检费。复检结果确认原检查结果有误的，检查方不再收取复检费。
十二、申请人对复检结果仍有异议，双方协商不成时，应与检查方书面协议，委托仲裁机构仲裁。
十三、申请人对本协议及申请单有不明之处，应在填写申请单时，向检查方工作人员咨询。协议自填单之日起生效。