入院病历
姓名:                        性别: 男年龄: 46岁
民族: 汉婚况: 已婚职业: 农民林志玲与言承旭
出生地:                          常住地址:
发病节气:霜降单位:元旦放假几天?2023
病史陈述者:患者本人入院时间:2010 年11月01日10时00分
关晓彤十个月怀孕照片可靠程度:可靠病史采集时间:2010年11月01日10时30分主诉: 反复右侧肛门部流脓、瘙痒不适1月余。
现病史: 患者平素喜食辛辣之物,临厕久蹲努挣。1月前无明显诱因右侧肛门部出现一包块,红,肤温高,疼痛明显,行走坐卧不便,无畏寒发热,无粘液脓血便,后包块破溃见脓液溢出,脓液溢出后疼痛减轻,自用“马应龙痔疮膏”外用后疼痛未见缓解,偶见肛周有脓性分泌物。1月来上症反复发作,未行系统检查及。今日为求彻底到我科求治而收住。入院时症见:肛门右侧隐痛不适,偶见肛周有脓性分泌物,行走坐卧不便,无畏寒发热,无粘液脓血便,大便每日一行,质干,小便黄赤,饮食可,眠差。
既往史:平素体健,否认结核、肝炎、伤寒等传染病史,否认手术、外伤、输血史及中毒史。预防接种史不详。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
其它情况:出生于原籍,现居住在,近期未到过疫区。无特殊不良生活嗜好。24岁结婚,育有2女1子,配偶及子女体健,否认家族遗传病史。
体格检查
T:36.6℃        P:78次/分        R:18次 /分          Bp:105/70mmHg
一般情况可,神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作,对答切题,全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官正常,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在,气管居中,双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张,胸廓正常,双肺呼吸动度一致,肺触觉语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心界正常,心率78次/分,节律整齐,心音有力,未闻及杂音。腹部平软、左右对称,无胃肠蠕动波,无皮疹、素、
条纹及瘢痕,无局部隆起,腹壁松弛,无压痛,反跳痛及肌紧张,无液波震颤,未触及异常包块,肝
脾未触及,胆囊无肿大,各输尿管点无压痛,肝胆区无叩痛,肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,约4次/分,未闻及金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形,肛门外生殖器未见异常。生理反射存在,病理反射未引出。舌质红,舌苔黄腻,脉象弦滑。
专科情况
肛门7点位距肛缘2cm处可见一外口,可见少许黄脓液溢出,皮下可触及索状物指向肛内,肛内6点位齿线附近可触及一硬结,明显触压痛,肛内指诊未触及包块,肛内齿线上1、3、5、7、9、11点位各见1.5x1.5cm²大小痔核突起。
辅助检查
1、血液分析:RBC6.03×1012/L,HGB154g/L,WBC6.3×109/L,GRA64.1%,PLT201×109/L 。血型:“B”型,Rh(+);
2、尿液分析:正常。
3、感染五项:正常
4、心电图示:1)窦性心动不齐  2)左心室高电压。
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5、DR胸部正侧位片示:双肺、心、膈未见明显异常X线征象。
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入院诊断:
中医诊断:1、肛漏
2、庤
湿热下注
西医诊断:1、肛瘘
2、环状内痔
实习医生:
住院医师:
主治医师:
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完成时间:2010年11月01日11时30分