领取基本养老保险待遇资格认证表
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发出认证请求地区社会保险经办机构
单 位
地 址
联系人（）
传    真
领取待遇人员基本情况（本人填写）
领取待遇人员身份
□离退休人员      □供养直系亲属      □病殘人员
个人编号
姓    名
性    别
怎么变帅
近期1吋    免冠相片
身份证号码
出生年月
单位名称
单位编号
   
郑中基与蔡卓妍现居住地址
本人签名：
养老金发放银行存折（卡）号
资格认证情况（由认证或协助认证机构填写）
基本状况
认证或协助认证机构
（加盖公章）
年      月      日
经办人
说明：1.此表请用钢笔或签字笔填写。
      2. “领取待遇人员身份”根据本人所属类别在□内打“ ”。
          3. “个人编号”根据社保机构确认的个人编号填写，供养直系亲属有供养编号的，根据供养直系亲属本人实际编号填写,没有供养编号的,根据已死亡离退休人员原个人编号填写。
4. “身份证号码”为二代身份证。
5. “基本状况”由认证机构根据被认证人的状况分“健 在、已死亡、下落不明、被判刑收监或劳动教养”等实际情况，如实填写。
6.  请将第二代身份证复印件随本表一并寄回。