经营者名称
社会信用代码（身份证号码）
住所
开心麻花 马丽省（区/市）—市（区/州/盟）—县—乡（镇/街道）—村（路/弄）—门牌号码
经营场所
省（区/市）—市（区/州/盟）—县—乡（镇/街道）—村（路/弄）—门牌号码
仓库地址（如有）
省（区/市）—市（区/州/盟）—县—乡（镇/街道）—村（路/弄）—门牌号码
主体业态
食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂
备注：
1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经
营，是否同时具有实体门店：是，否。
2.中央厨房：有，无；
3.集体用餐配送单位：是，否；
4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否；
5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。
经营项目
1为民务实清廉.预包装食品销售
预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
2.散装食品销售
散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
3.特殊食品销售
保健食品销售
特殊医学用途配方食品销售
婴幼儿配方乳粉销售
其他婴幼儿配方食品销售
4.其他类食品销售
5.热食类食品制售
6.冷食类食品制售
7.生食类食品制售
8.糕点类食品制售
9.自制饮品制售
10.其他类食品制售
备注：
如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否。
申请副本数（份）
有效期（年）
经济性质
企业个体工商户农民专业合作社其它
小学生端午节的古诗职工人数（人）
应体检人数（人）
E-mail
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与
原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切
后果。
姓
名
性另
民
族
职务
户籍登记住址
证件类型
证件号
固定电话
移动电话
法定代表人（负责人）签字：年月日
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明）并签字加盖单位公
菩^章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
人员分类
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
杨爱瑾性感
任免单位
食品安全专业技术人员
食品安全管理人员
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：年月日
林志玲否认同居
序号
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
任免单位
健康证编号
工种
发证单位
门事件照片