同一部位多次骨折的因果关系鉴定1例
交通事故发生后出现骨折的情况屡见不鲜，在法医日常鉴定过程中，偶尔会遇到伤者在诊疗过程再次受伤，甚至受伤的部位与第一次事故的相同，在处理这类问题的时候，最棘手的就是关于因果关系的分析，特别是涉及因多次住院的医疗、误工、护理、营养、交通费增加的问题。如何准确区分同一部位两次、乃至多次受伤与交通事故之间的关系显得非常重要。本文通过分析1例股骨多次骨折涉及医疗等费用纠纷的案例分析，依据司法鉴定工作的实践经验，并运用临床医学理论知识，共同探讨关于此类案件的分析思路，提高司法鉴定的严谨性与公正性。
标签：再次受伤；多次骨折；交通事故；因果关系；参与度
1 案例
1.1案情摘录 罗某，男，41岁，因交通事故导致全身多处骨折，后左股骨因同一部位先后2次再骨折，随后3次住院，造成了医疗、误工、护理、营养、交通费的增加，罗某与保险公司产生纠纷，因此诉讼至法院，并委托本中心对该次交通事故损伤在第2、3、4次住院所产生医疗、误工、护理、营养、交通费用的参与度进行鉴定。
1.2病历摘录 罗某于某年11月19日因车祸致四肢多处肿痛、流血、畸形1 h余入院。查体：左前臂、左大腿中段肿胀、畸形，可触及骨擦感及异常活动。X光片示：左尺桡骨中段粉碎性骨折，左股骨中段粉碎性骨折，左髌骨粉碎性骨折。诊断为左尺桡骨中段开放性粉碎性骨折，左股骨中段开放性粉碎性骨折，左髌骨粉碎性骨折，右桡骨远端粉碎性骨折，左颧骨骨折，头面部多处挫裂伤，头面部、胸腹部及四肢多处擦挫伤。于硬外麻下行左股骨中段开放性粉碎性骨折切开复位内固定+左髌骨粉碎性骨折切开复位内固定+左下肢石膏外固定术，双侧臂丛麻下行左尺桡骨粉碎性骨折切开复位内固定+右桡骨远端粉碎性骨折切开复位内固定+右腕石膏外固定术。
第2次住院：次年1月7日因左大腿肿痛、活动受限1 h，诊断为左股骨骨折术后内固定物断裂，行左股骨骨折内固定物取出、钢板重新内固定术。术中见钢板内固定物断裂，股骨原骨折端骨折，骨折端见大量骨痂生成，稳固。3月25日复查DR片示：左股骨第2次骨折内固定术后，骨折对位对线良好，可见钢板内固定，未见骨痂生长；左髌骨及左尺桡陈旧性骨折内固定术后，骨折线已模糊，均可见内固定物。
第3次住院：6月1日因左大腿肿痛、活动受限4 h。行辅助检查示左股骨干骨折术后钢板再
断裂，骨折移位不明显。于2015年5月14日术中病检提示骨折端慢性化脓性炎症，诊断：左股骨干骨折术后再骨折并感染。予行左股骨干骨折术后再骨折并感染原钢板取出、清创、病灶清除、闭式冲灌术，术后予以感染、维持左胫骨结节骨牵引等对症处理。
第4次住院：7月15日因左大腿肿痛、活动受限3月。行左股骨干骨折术后切复髓内钉加钢板内固定、同侧髂骨取骨植骨术，术后予预防感染等。鉴定时复查DR片显示左股骨下段骨折线已模糊。
郑爽给谁1.3鉴定结论 本次交通事故损伤在罗某第2、3、4次住院所产生的医疗费、误工、护理、营养、交通费中存在次要因素。
2 讨论
罗某因2次发生左股骨再骨折并3次接受住院，已造成了罗某身体的再次伤害，以及医疗等费用的增加。本次诉讼案由不是对造成罗某身体的再次伤害，而是医疗等費用的增加，造成医疗等费用增加的根本原因也是造成罗某2次左股骨再骨折的原因[1]。对于造成罗某左股骨再骨折的原因包括医疗因素、器械因素、本次损伤和自身因素。
由于诉讼双方均未能提供医疗损害的鉴定依据，据此罗某的2次左股骨再骨折是否存在医疗或器械因素，具有不确定性，无依据能证明罗某的左股骨再骨折与医疗和器械因素存在因果关系[2]。
罗某于某年11月19日因本次交通事故造成了罗某左股骨开放性粉碎性骨折并第1次住院，其骨折属于不稳定性骨折，损伤相对严重，可引起骨折延迟愈合，是造成罗某左股骨再骨折的可能因素。罗某左股骨发生再骨折及钢板折断，遭受外力作用是不可缺少的因素。第1次左股骨再骨折及钢板折断的时间发生在本次损伤并行内固定术后不足2月，且第2次手术中见股骨原骨折端有大量骨痂生成，则可以排除其存在不愈合的自身体因素，故可以认定其原因要么是左大腿遭受了暴力作用，要么就是过早下床并负重引起的慢性疲劳性损伤[3]所致，属于罗某的自身过错行为。本次交通事故损伤是罗某第1次左股骨再骨折及钢板折断的可能因素，而其自身过错行为使左大腿遭受外力作用是不可缺少的因素，前者明显小于后者的作用，因此，本次交通事故造成罗某第1次左股骨再骨折并钢板折断的原因力作用中，占次要作用[4]，也即其在第2次住院产生的医疗等费用中占次要作用。
次年5月7日罗某因左股骨第3次骨折合并内固定物第2次断裂第3次住院，术中诊断骨
折端慢性化脓性炎症，即慢性骨感染[5]，属于第2次手术出现的并发症[6]。由于该因素的存在，必然会造成其左股骨第2次骨折不能愈合，3月25日DR片显示其左股骨第2次骨折术后两月余，骨折线仍清晰，无骨痂生长。以上依据支持其左股骨第2次骨折出现的并发症，无论是否发生第2次钢板断裂，其均需接受与第3、4次住院相同或相似的。第3、4次住院可视同是对其第2次手术并发症的，未因第2次钢板断裂而增加项目，等同于第2次住院的延续，本次交通事故损伤参与度同样为21%～40%。
综上，罗某在第2、3、4次住院期间，必然产生医疗费、伙食费、护理费、营养费、误工费、出入院时的交通费、陪护人员的护理费和住宿费等费用，根据以上对本次事故损伤与第2、3、4次住院的参与度分析，本次交通事故损伤参与度为21%～40%。
3 延伸
同一部位二次甚至是多次同一性质损伤在鉴定因果关系时，不仅要考虑自身因素、原始损伤程度、再次损伤的外力作用大小、方式及及医疗并发症问题，还要考虑医疗、医疗器械问题。而医疗及医疗器械问题，往往对于当事人双方而言是最难取证的，这可能涉及医疗纠纷，在鉴定因果关系时，如果双方当事人不能就医疗或器械因素问题提出证据，则具有
不确定性，这时我们可以先不予考虑，但在报告上可以提及，如在本例中用无依据等来表述。伤者发生同一部位二次损伤大多数与自身因素有关，但在鉴定时考虑自身因素时要同时关注伤者是否存在自身过错行为及自身疾病因素两个问题。自身过错行为如本文案例中提到的过早下地等，而自身疾病因素如糖尿病等，这此因素均更容易导致同一部位再次损伤，这时候可以适当减少事故参与度，但同时笔者认为还应同时考虑原始损伤程度及再次损伤的外力作用大小。如果原始损伤重，例如本案例中左股骨开放性粉碎性骨折此类损伤，往往会愈合较慢或可引起骨折延迟愈合[7]，遭受外力作用时间越短及外力作用越大，再次损伤的可能性越大，自身过错行为也就越大，事故参与度越小。但如果是涉及自身生理因素如年龄、体重等因素，在鉴定因果关系时，笔者认定则不应该考虑，因在伤残等级赔偿时就已针对年龄因素降低了赔偿年限[8]。
并发症往往发生在医疗过程中，其与事故的因果关系往往也是鉴定的难点。如其并发症系原始损伤直接造成，则考虑事故为完全作用；如其并发症由原始损伤间接造成，即二次损伤的直接并发症，则可以参考事故在二次损伤中的作用。
4 小结
在交通事故受伤人员伤残評定时，难免会遇到同一部位二次损伤的案件，此类案件往往复杂、关注度高，如何准确处理是一名法医需要面对的难题。处理此类案件时，我们要客观对待，理性分析，独立分析每次住院受伤部位与影像资料，分析其碰撞力度、损伤形成方式，并排除其它因素，如自身、医疗因素，进而梳理该部位损伤与交通事故的关系，理清交通事故形成的损伤及后遗症在二次损伤中存在的作用，才能为当事人解决医疗等费用的承担问题，为解结医疗费诉讼问题提供更公平、客观的依据。因此，针对多次损伤的案子时，需要我们更多的耐心、更严谨的态度，更科学的分析方向，才能得出公平、客观的鉴定意见。
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