杨壹童
   
美国签证申请表（P1、共5页）
50mm*50mm的免冠彩护照相片（电子版）
姓名 /拼音：
（与护照一致）
曾用名
性别
婚姻状况
护照签发地                省 
                          市
身份证号码
出生地              省
          市
邮箱：
出生日期：          年    月    日
手机号码
谁为此次出行提供费用：
美国社号码（如果有）：
国籍：
美国缴税号（如果有）：
是否有其他国籍：
现行家庭地址（城市、区、街或路、门牌号等请填写完整） 邮编：       
家庭电话
（        ）—（            ）
邮寄地址（城市、区、街或路、门牌号等请填写完整） 邮编：
（        ）—（            ）
工作单位全称（如有注册或固定英文名称也请填写）
单位电话
（        ）—（            ）
工作单位地址（城市、区、街或路、门牌号等请填写完整） 邮编：
单位传真
（        ）— （            ）
职务（如退休也请填写退休前的工作单位全称和地址，写明已退休）
月薪（大概收入）
护照号码：            签发日期 ：    年  月  日  有效期：    年  月  日  签证类别：
关系人
姓 名
性别
出 生 日 期
出 生 地 (城市)
父亲
        年      月      日
母亲
年      月      日
配偶
年      月      日
是否有亲属在美国：    是（公民， 绿卡， 学生）      否            与本人关系
有人曾为你及你本人曾提出移民的申请：    是      否
您的美国签证是否被吊销过？            是      否       
是否曾经持有美国驾照？  是        □ 否 如有请提供驾照编号：
你的护照是否曾经遗失或者被盗？      是      否    如果是请提供原护照号码
列出过去五年内你曾经进入的所有国家（包括每次访问所持的护照类型和年份）
公务护照出行的国家和年份 ：                         
因私护照出行的国家和年份：
会说何种语言：请列明
我谨声明:本表所列各项内容均属事实且详尽。我明白,所列内容如被发现不实或不详，我的申请将被驳回。
  申请人签字：             
托物言志的古诗
美加签证申请表（P2、共5页）
前夫（妻）数量 ：
前夫（妻）名字：
出生日期      年  月  日
出生地点
国籍：
结婚日期          年  月  日
离婚日期              年  月  日
离婚地点/国家：
离婚原因：
资助者信息  （自己支付就不用填这一栏）  资助者和申请者的关系：
资助者姓名：
资助者机构名称： 
资助者：
资助者地址：
最近一次签证信息/类别：
最近一次签证页右下角的8位红签证编号：
是否申请过赴美国、旅游、探亲或商务：
获得签证时间    年  月  日
停留天数
上次签证是否取过十个指纹？
您是否被拒签/拒入境/入关后被撤回过的经历？
  年    月    日      何地？ 被拒签？ 哪种签证？什么原因？
端午节吃粽子的来历此次是否申请和上次一样类别的美国签证？
美国签证是否遗失或被盗？
您是否有意在美国就业？
如有意就业，请写出美国雇佣公司的名称和地址：
您是否有意在美国就读？     
如有意就读，请写出美国学校的名称和地址：
下列亲属中有人在美国吗？他们是美国合法永久居民或美国公民吗？请注明“是”或“否”，并说明其在美身份（是美国合法永久居民，美国公民，正在美访问、学习、工作等）。
    □ 是    □ 否    夫／妻                          □ 是    □ 否  未婚夫／未婚妻             
    □ 是    □ 否    父／母                          □ 是    □ 否  儿子／女儿                 
    □ 是    □ 否    兄弟／妹               
你是否从属于任何一个专业的，社会或慈善组织？并为其做过贡献，或为其工作过？
你是否曾经参军？  是    否  如答是，则列出服役的国家，军种，军衔，军事特长以及服役日期。
你是否曾经服务于或参与过准军事性单位，治安团体，造反组织，游击队或组织，或曾是其成员之一？
注：婚姻情况分为：已婚  未婚  离婚  分居  丧偶  李菁菁的老公
我谨声明：本表所列各项内容均属事实且详尽。我明白，所列内容如被发现不实或不详，我的申请将被驳回。
                                                申请人签字：             
美加签证申请表（P3、共5页）
教 育 细 节 表
日期（年月）
学校的名称及地址 （邮编）
学 位
课 程
从
到
小学名称：(可以不写)
地址：
中学（中专）名称：
地址：
大学（大专）名称：
地址：
其他受教育的学校名称：
地址：
就 业 细 节 表（近5年）
日期（年月）
单位/公司的名称及地址（邮编）
职务（职称）/月薪
领导姓名
单位电话
从
到
名称：
地址：
名称：
地址：
名称：
地址：
名称：
地址：
我谨声明：本表所列各项内容均属事实且详尽。我明白，所列内容如被发现不实或不详，我的申请将被驳回。
                                               
                                                  申请人签字：             
美加签证申请表（P4、共5页）
赴 美 信 息 表
预计入美时间
年    月    日
在美停留时间
在美停留地址
是否有同行者，如有提供同行者信息
名字：
与受邀者关系：
小升初感谢老师的话简短邀请人地址，邮编，电话
邀请人姓名
邀请公司、学校  名称
与受邀者  关系
邀请人身份      （探亲类需要填此栏）
学生类签证
I-20表编号
I-20缴费收据号：
学校名称地址：
学习课程/时间：
国内两个联系人（非亲属）姓名，电话，联系地址
海员类签证
海员证编号：
雇佣函，机票，工作船名等信息
旅游类签证我会试着放下往事管它过去有多美
列明旅游计划：
我谨声明：本表所列各项内容均属事实且详尽。我明白，所列内容如被发现不实或不详，我的申请将被驳回。
                                              申请人签字：             
美加签证申请表（P5、共5页）
安 全 背 景 信 息 表
请注意：每位申请人必须通读并回答下列所有问题。
有关法律把几类人界定为不准进入美国的人，故不得向这些人签发签证（但事先得到酌情免除者除外）。下列各项是否适用于您？
＊您是否由于犯有任何罪行而曾经被逮捕或被判有罪，即使后来得到了宽恕、赦免或受益于其他类似措施？您是否曾非法分发或出售过受控物品（）？是否曾从事活动或为者拉客？                                                □是  □否
＊您是否曾经被美国拒绝入境或成为递解出境听证的对象？是否曾以欺骗或故意作假及其他非法手段企图自己得到或帮助他人得到美国签证或任何其他移民福利、企图自己或帮助他人进入美国？您是否曾在1996年11月30日以后以学生身份到美国公立小学或公立中学就读而未向学校补偿费用？        □是  □否
＊您希望进入美国是否是为了从事间谍,阴谋破坏，出口控制品的活动、为了从事颠覆或恐怖主义活动？是否有其他非法目的？您是否是目前被美国国务卿认定的恐怖主义组织的成员或代表？您是否参加过德国纳粹政府指使下进行的迫害？您是否参加过旨在种族灭绝的屠杀？                                                                                                            □是  □否           
＊您是否曾违反过美国签证的有关规定？是否曾非法进入美国或曾被美国递解出境？                              □是  □否
＊您是否曾拒绝把身为美国公民但身处美国的子女的监护权移交给美国法庭享有监护权的人？是否曾违反法规在美国投票或为达到逃避税务的目的而放弃美国国籍？您是否曾经违反法规在美国投票?                  □是  □否
＊您是否曾感染对公共健康有影响的传染病比如或患过构成危险体质病或精神病？是否曾滥用或药物？是否用毒成瘾？□是  □否
＊您是否曾经滥用或药物?是否用毒成瘾    □是  □否
＊您是否从事过或者准备从事  □是  □否
＊您是否准备在美国参与恐怖活动?你是否曾经参与过恐怖活动? 您是否曾经或者打算给或提供经济或其他帮助?  □是  □否
＊您是否曾经策划,煽动,从事,帮助或以其他方式参与法律未允许的谋杀?或政治谋杀?或其他非法行为? 您是否因在政府工作而负责或者直接实施对宗教自由的严重迫害?  □是  □否
＊您是否有宗教信仰或者加入某种团体组织？□是  □否  如果是请详细写明：
＊您是否曾经在美国非法逗留、超出移民官批准的逗留时间逾期不归？或者违反了一美国签证的相关条款？  □是  □否
＊您是否有特殊技能或者是经过特殊培训？如械，，核装置，生化等方面？ □是  □否
＊您是否违反了法律或规定在美国进行过投票选举？ □是  □否
                                                                                                                                                                                             
对上述任何问题的肯定回答并不自动意味着您无资格得到签证，但您的回答中如有任何一项是肯定的，您本人要到签证处当面说明。
我谨声明：本表所列各项内容均属事实且详尽。我明白，所列内容如被发现不实或不详，我的申请将被驳回。
                                              申请人签字：