填写说明
【调研目的】
医院拖欠货款问题涉及面广、危害严重，已经成为影响行业营商环境的主要问题。根据国务院办公厅《关于聚焦企业关切进一步推动优化营商环境政策落实的通知》文件精神，为响应2018年11月9日国务院常务会议“决定开展专项行动，解决拖欠民营企业账款问题”的号召，落实“涉医、涉药领域拖欠货款失信问题专项治理工作座谈会”的会议共识，中国化学制药工业协会、中国中药协会、中国医药商业协会、中国医疗器械行业协会、中国非处方药物协会、中国生化制药工业协会、中国医药设备工程协会、中国医药企业发展促进会等八家全国性医药行业协会共同决定联合开展“涉医、涉药领域拖欠货款失信问题调研工作”。
本次调研工作旨在深入了解医药生产企业与流通企业所面临的货款拖欠相关问题的实际情况，分析背后成因，共同探索解决之道，请各涉医、涉药企业给予积极支持和配合。
【保密承诺】
我们郑重承诺：本次调查所获取的全部信息将严格保密，仅用于“涉医、涉药领域拖欠货款失信问题专项调研”工作，不做其它用途。为了保证调查结果的真实可靠，请您按照实际情况作答，再次感谢您的支持与配合。
在填写过程中，如您认为某些题目涉及到企业商业机密，不能提供相应信息，可不填写并在调查问卷的相应位置做出备注说明。
【填写说明】
本次调查问卷共有23个问题，包括单项选择、多项选择、开放性问题等形式。为了规范问卷内容填写，以下对问卷内容涉及的相关名词做规范性解释：
公立医院：特指政府举办的纳入财政预算管理的二级、三级医院。公立一级医院按基层医院进行统计。
民营医院：特指非政府公办的，有社会出资所设立的医院。
军队医院：特指由军队卫生主管部门设立的医疗机构。
基层医院：特指一级医院及以下等级的医疗机构（如：乡镇卫生院、村卫生室和社区医院）。
拖欠货款金额：指从交货验收合格到付款时间超过30日的，为被拖欠货款金额。
应收账款：指企业因销售产品、材料、提供劳务等业务而应向购货方、接收劳务的单位或个人收取的款项。
药品中标价：指在集中采购招标活动中，参与投标的厂家的药品中标的价格，即为医院采购药品的价格。
药品批发价：一般是指药品生产厂家直接给予药品零售商的货物价格。
一、被拖欠货款情况
1.请填写本企业与医院的应收账款情况
应收账款 （万元） | 平均账期 （月） | 平均配送费用 （%） | 拖欠时间最长案例科洛弗档案2 （拖欠金额+时间） | ||||
2017年 | 2018年 | 2017年 | 2018年 | 2017年 | 2018年 | ||
所在省 省会城市 民俗民风作文 | |||||||
所在省 地级市 | |||||||
所在省 县级城市 | |||||||
所在省 乡镇及农村 | |||||||
| 春节高速免费几天 北上广深等 一线城市 | |||||||
北部沿海地区 （包括天津、河北、山东） | |||||||
东部沿海地区 （江苏、浙江） | |||||||
南部沿海地区 （广东、福建、海南） | |||||||
黄河中游地区 （陕西、山西、河南、内蒙） | |||||||
长江中游地区 （湖北、湖南、江西、安徽） | |||||||
西南地区 (云南、贵州、四川、重庆、广西) | |||||||
西北地区 (甘肃、青海、宁夏、新疆、西藏) | |||||||
东北地区 （辽宁、吉林、黑龙江） | |||||||
2.本企业是否存在被拖欠货款情况：__________________
A.是 B.否
3.本企业被拖欠的货款有哪些形式（多选）：__________________
A.应收账款 B.发出商品不能及时清算款（拖延结算）
C.交易纠纷款 D.以不合理的质保金等形式拖欠
E.通过接收承兑汇票等形式拖欠
F.其他（请注明）____________________________________
4. 本企业被拖欠货款情况：
时间 | 拖欠方 | 累计拖欠金额 （万元） | 平均拖欠时间 （月） | 备注 |
截至 2018年12月 | 公立医院 | |||
军队医院 | ||||
基层医院 | ||||
民营医院 | ||||
截至 2017年12月 | 公立医院 | |||
军队医院 | ||||
基层医院 | ||||
民营医院 | ||||
截至 2016年12月 | 公立医院 | |||
军队医院 | ||||
基层医院 | ||||
民营医院 | ||||
5. 近三年最主要拖欠货款方情况：
拖欠方 （具体到某医院或企业） | 累计拖欠金额 （万元） | 平均拖欠时间 （月） | 备注 | |
（1） | 对联的八大禁忌 | |||
（2） | ||||
（3） | ||||
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（9） | ||||
（10） | 年轮说歌词||||
（11） | ||||
（12） | ||||
6. 近三年履约付款最好的医院情况：
履约付款方 （具体到某医院） | 累计合同金额 （万元） | 平均付款时间 （月） | 备注 | |
（1） | ||||
（2） | ||||
（3） | ||||
（4） | ||||
（5） | ||||
（6） | ||||
二、拖欠货款问题对企业经营的影响
7.是否需要通过银行抵押贷款维持流动资金 | □是 □否 |
8.是否影响企业向银行贷款 | □是 □否 |
9.是否需通过其他市场融资方式弥补流动资金不足 （平均融资成本为_________________%） | □是 □否 |
10.是否影响企业正常经营 | □是 □否 |
11.影响企业职工工资的发放 | □是 □否 |
12.否造成对上游生产企业货款拖欠 | □是 □否 |
13.是否造成对企业服务商货款拖欠 | □是 □否 |
三、企业对拖欠货款问题的应对
14.本企业针对拖欠货款问题的主要应对措施（多选）：___________
A.司法诉讼 B.相关主管部门举报 C.向合同应履约方追讨
D.其他（请注明）___________________________________
15.本企业是否有拖欠货款问题风险防范策略与风险监管制度:__ __
A.有 B.没有 C. 其它（请注明）__________________
16.本企业内部对拖欠货款问题的风险防范策略监管措施有哪些：(多选)_____
A.有催收拖欠货款相关工作负责部门与明确负责人
B.内部针对相关责任人员对于拖欠货款的问题开展相关法律法规的培训与学习
C.企业内部有对拖欠货款问题的风险防范于监管制度
D.企业内部对于拖欠货款问题有专门的法律顾问
E.企业对于合同签订整个过程都有严格的把控流程或制度，签订购销合同前认真做好调查，摸清客户具体情况；签约过程中保证合法、完整，合同审查确保严密
F.其他（请注明）____________________________________
17.本企业如愿意就拖欠货款问题配合专项调研工作小组开展实地访谈工作，请选择可以接待工作小组开展实地访谈的时间：
A.2019年1月7日-13日期间杨丞琳王子 B.2019年1月14日-20日期间
C.2019年1月21日-27日期间 D.2019年2月11日-17日期间
E.2019年2月18日-24日期间
四、拖欠货款的原因与建议
18. 对于企业被拖欠货款问题，您认为主要原因有哪些（如价格因素、交易纠纷、财政补贴等等）：
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19.对于企业被拖欠货款问题的解决途径，您有哪些建议呢（可从政府、行业、银行征信、担保支付、信用建设与监管角度阐述）：
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