___________市职工或退休人员直系亲属减少表
单位名称(公章)：______________　单位代码：_______________
风中奇缘秦湘
序号
死亡人员个人代码
死亡人员姓名
亲属姓名
定期抚恤金（元/月）
变革时间
变革原因
备注
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
退休职工死亡抚恤金
　
　
　
　
　
　
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注：
1．变更时间为表中所列人员停止领取相应供养福利待遇的时间。
2．变更原因包括：死亡、达到停止供养年龄等。
3．本表一式两份，社会保险机构、企业各存一份。
社会保险机构审核人：_________　单位负责人：_________　填报人：_________　填报时间：_________