我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和计划生育局的领导下，于xx年1月26日至xx年1月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
  一、自查结果：
  医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
陈冠希和钟欣桐13分钟
  1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。
  2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
  3.加强对重点部门、重点科室，如：室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
  4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
  5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
  6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。
  通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
  二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
  1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
  原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
  2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。
  原因分析：医院规模较小，人员紧凑。
  3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。
  原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
  三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
  1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
  2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：室、注射室、换药室、产房、手术室、口
腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
  3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。
  4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
  5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。
  6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
  在2008年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。
  一、健全制度完善三级网络管理
  实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。
  医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。
  成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实
  ·1·行月科室自查与医院考核反馈制度。
  各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。
  二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训
  院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。
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  在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。
  三、有效开展医院感染监测（1）院感染病例监测：
  院感办将对住院病人中的高危易感人进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。
  （2）围术期用药的目标性监测：
  院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。萝卜牛腩的做法
  （3）医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测：
  加强重点科室的医院感染管理，每月对全院各重点科室的空气、物表、手指进行监测；使
用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测，每季对使用中消毒剂、消毒物品抽样监测。监测结果与当月的医院感染管理质量考核结果汇同反馈。
  四、加强重点科室、特殊部门NI的控制与预防
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  进一步规范供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。
  严格执行清洁、消毒灭菌制度落实各项措施（1）反复使用的医疗器具，执行洗——消的原则；（2）合理保存灭菌及消毒物品；
  1、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病的传播等。
  2、严格执行标准预防做好职业防护
  按隔离要求配备必备的防护用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；操作人员能正确使用各种防护用品，使用后按要求丢弃和处理。
  3、健全锐器刺伤处理及报告程序：
  （1）锐器刺伤后立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。
  （2）报告院感办：填写《职业暴露个案登记表》（3）院感办：给予指导意见进行防刺伤教育
  按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性
  五、监督抗生素的合理使用，积极开展病原学监测
  认真执行2004年卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。
  1、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院管理部门和临床医师公布数据。
  2、药剂科、院感办、医务科，要定期抽查、分析抗菌药物围术期预防性应用和临床各科
性应用，了解相关制度的执行情况，对存在问题要及时反馈给临床医师，并提出整改意见。
  3、积极开展感染性疾病的病原学检测，性应用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌方案。
  4、检验科细菌培养室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，定期总结、分析，及时与院感办沟通，每季向医护人员公布数据。
  5、以药事管理委员会为主体，根据本院的用药和细菌耐药情况，定期调整抗菌药物用药目录。
  六、切实做好手卫生
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  （1）尽量为临床提供方便的手卫生设施，包括流动水，配备液体皂和/或速干手消毒剂。新建或重建医疗服务场所必须使用非手触式水龙头。