篇一：口腔个体门诊申请书
口腔个体门诊申请书
尊敬的局领导:李小璐关注薛之谦
本人：仲应学，男，民族：汉，现年:40岁，大专学历，1996年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，2002年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过考试在2004年取得了口腔执业证和医师资格证，于2009年1月，毕业于中国医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院领导安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。
由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障(医疗、养老保险)。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡政府驻地开办口腔个体诊所。
口腔个体门诊申请批准设立后，本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各
项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满
意的服务。
以上申请，恳请局领导批准.
申请人: 仲应学
2011年 2月24 日
篇二:2015年口腔诊所设置申请材料
_________ 口腔诊所
设置申请材料
年月日
________口腔诊所设置申请
提交材料目录
1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请;
吴昕潘玮柏专业口腔医院2、《设置医疗机构申请书》;
3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;
2022年什么时候入伏4、------------
口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;
5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件;
6、《医疗机构名称申请核定表》
7、《资信证明》;
8、《医疗机构分类性质申请书》;
9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等); 10、《设置医疗机构审核意见表》。
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:_________
设臵单位(人):(章)
年月日
填写说明:1.被申请机关：填写设置审批机关;2.设置单位(人)：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址;4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称：填写申请的医疗机构名称;6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式：从
下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构名称申请核定表
核准机关:--------县(区)卫生局
篇三：设置XXX口腔门诊的申请报告
设置XXX口腔门诊的申请报告
XXX卫生局:
根据国办发〔2000〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指
导意见》和国务院《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足XXXXX人民众多层次、多样化的口腔医疗保健需要，本人拟申请设置XXXXXXXXXXXXX口腔门诊。具体申请事宜如下:
一、申请设置法人为:XXX
家庭住址:XXXXXXXXXXXXXXXXX
申请代表人姓名:XXX 性别:X 年龄:XX
身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXX 手机:XXXXXXXXXX
申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为——XXXXXXXXX口腔门诊。
地址:XXXXXXXXXX，建筑面积XXX?。门诊部为个体医疗机构，由XXX个人独立举办。
二、XXXXXXXXXXXXX口腔门诊部诊疗科目设置有：拔牙、镶牙、补牙、矫型、洁牙等口腔专业。服务对象为XXXXXXXXXXXXXX市市民及外来流动人口。
叶禹含三、投资总额XX万元。
四、附
1、设置XXXXXXXXXXXXXXXX口腔门诊可行性研究报告，
2、XXXXXXXXXXXX口腔门诊房屋平面图
3、申请人XXX身份证复印件
4，XXX口腔执业医师的执业资格及执业证书复印件
5、XXX口腔门诊护士执业资格证书复印件
6、污水处理设计图
7、选址报告导游资格
以上申请请贵局审查批复
申请人:XXXX日期:
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