专业组              工作编号                      日期                   
项目
考    核    标      准
分值
备注说明
病历
书写
总要
求
字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。
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4
病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
2
正确用医学术语及必要的英语诊断名称。
2
病历首页完整
2
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病 史
初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）
与病史描述一致。复诊主诉牙（病）写明后的自觉症状。
5
现病史：主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经及目前情况，复诊：主诉牙（病）上次后的反应
10
既往史：正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）无陈述时记录（－）
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正畸专业检查演员杨雪1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。2、详细记录口腔正畸专科病历，姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、开始日期。按要求填写口腔一般情况。描述正畸专业所见： 类型、磨牙关系。前牙覆、前牙覆盖、前牙、牙列拥挤、错畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”，记录X线片所见。3、复诊：上次后情况及本次检查所见。
25
诊断
诊断依据充分、诊断名称正确。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。（1）主诉牙（病）的诊断。（2）其他病的诊断。
15
专业口腔医院
1.设计正确记录计划。（1）主诉牙（病）的计划。（2）非主诉牙（病）的指导原则，计划合理，必要时附以图示。2详细记录牙位、过程、操作、用药（材料）及手术经过。3疑难病超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见.4用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。5.每次或阶段结束后定出预约复诊日期。
25
签名
经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
必要时需由患者签署（手术）同意书或在病历上签字。
5
合计
评语
山西医科大学第二医院口腔科