【摘要】 目的 观察脊柱术后切口并发症的发生率，探讨其外科处理措施及疗效。方法 回顾性分析2002年6月～2006年3月收治405例脊柱手术患者的病例资料，记录术后切口并发症的发生率、类型、外科处理及其疗效。结果 20例（4.94%）发生切口愈合不良，绝大部分经过换药等保守治愈；8例（1.98%）发生切口深部感染，均采用再次手术清创、引流治愈。所有病例无与并发症相关的残留功能障碍。结论 及时诊断及选择性外科脊柱术后切口并发症，可取得良好的效果。
【关键词】 脊柱手术；切口感染；并发症；外科处理
Abstract： Objective To investigate the incidence of incision complications of spinal surgery and its surgical management and clinical outcome.Methods A retrospective research was designed and 405 patients who underwent spinal surgery between June 2002 and March 2006 were included.The incidence，type of incision complications，surgical management and ultimate outcome were recorded.Results The incidence of prolonged incision healing was 4.94%（20 cases）and that of deep infections was 1.98% (8 cases).T
he former was treated mainly by routine dressing，while the latter was treated by debridement and drainage.All patients healed ultimately without functional impairment related to the complications.Conclusion Satisfactory clinical outcome could be achieved if diagnosed in time and treated appropriately for the incision complications of spinal surgery.
Key words:spinal surgery；incision infection;complication;surgical management
脊柱手术后有可能发生切口愈合不良或感染等并发症，如果处理不当，会不同程度地影响手术效果［1-4］。自2002年6月～2006年3月，笔者所在专业组进行不同节段的脊柱手术共405例，现将此组病例术后切口并发症的发生率、易发因素、外科处理及结果报告如下。临床资料
1 一般资料
检索2002年6月～2006年3月笔者所在专业组进行的脊柱手术病例，共获得具有完整资料的手术病例405例，男性246例，女性159例；年龄18～73岁，平均43.2岁。其中颈椎手术
152例，胸椎和腰椎手术239例，骶椎手术14例。记录术后切口并发症、外科处理措施及其结果。本组脊柱手术切口包括术中取自体骨处的切口。
2 并发症分类
电脑广告 本组并发症范围包括切口愈合不良和深部感染（因脑脊液瘘造成的切口渗液及愈合不良除外）。
2.1 切口愈合不良 主要指切口愈合延迟，即在常规愈合时间拆线后，因血肿或者血清肿形成、皮肤及皮下组织未能完全愈合等原因导致切口浅层裂开需换药等外科处理者。
2.2 切口深部感染 临床表现包括切口红肿热痛、渗液及切口周围压痛明显，切口分泌物细菌培养阳性。经过再次手术探查证实感染位于深筋膜深层。
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切口愈合不良患者采用换药等保守，切口深部感染患者均采用手术清创、引流手术。
结 果
1 脊柱术后切口并发症的发生率见表1。表1 不同节段脊柱手术术后切口并发症的发生率
脊柱节段例数术后切口愈合不良（例，%）术后切口感染（例，%）颈椎1525（3.27）0（0）胸椎＋腰椎23912（5.44）7（2.93）骶椎143（21.40）1（7.15）合计40520（4.94）8（1.98）
2 术后切口并发症的详情及结果
2.1 颈椎手术 有5例术后切口愈合不良，其中2例为颈前路手术切口，术后5天拆线后，切口浅层裂开，经换药约5～7天愈合；3例为髂前取骨处切口下积液，导致切口张力增加，愈合不良，抽吸出血清样液体，诊断为切口内血清肿，经多次抽吸及加压包扎切口，术后3周切口愈合良好。无伤口感染病例。
2.2 胸椎、腰椎手术 有12例术后切口愈合不良，均为后路手术，其中胸椎3例（胸椎骨折1例，胸椎管肿瘤1例，脊柱侧弯1例），腰椎9例（腰椎滑脱1例，腰椎管狭窄症1例，腰椎管内肿瘤2例，腰椎间盘突出症5例）；除1例脊柱侧弯为术后2年发生切口破溃外，其余11
例均在术后发生切口愈合不良，经过换药后治愈。1例脊柱侧弯患者体型偏瘦，术后2年切口中段发生破溃，换药2个月无效，在全麻下清创，发现患者背部软组织薄，内固定物顶压导致局部破溃，内固定物周围有肉芽组织增生，将内固定物取出并彻底清创后切口愈合良好。描写雪的成语
关于端午节的故事 有7例术后发生切口深部感染，其中3例为胸腰椎后正中入路切口（均为腰椎手术：初次手术1例，未使用内固定；翻修手术2例，均使用椎弓根钉棒系统内固定且合并术后营养不良，血浆白蛋白浓度低于25g/L），另外4例为髂后取骨处切口感染。伤口分泌物培养均为单一致病菌：表皮葡萄球菌5例，凝固酶阴性葡萄球菌1例，鲍曼不动杆菌1例。7例感染患者均接受再次手术清创、引流；4例髂后伤口48小时后Ⅱ期缝合；3例腰椎后路切口清创后置入2～6根硅胶管，Ⅰ期缝合伤口，持续敏感抗生素溶液冲洗2周以上，冲洗期间加强支持，连续3次引流液培养阴性则拔除全部引流管，植骨及内固定均未取出。感染患者均应用敏感抗生素6周（静脉使用2周，口服4周）。
2.3 骶椎手术 有2例骶管囊肿和1例S4-5脊索瘤接受了后路手术后发生切口愈合不良，均为纵形切口，术后2周拆线时切口浅层裂开，换药7～14天愈合；有1例肝癌骶骨转移的患
者接受了前后路联合手术，后路手术中使用了同种异体骨移植，术后5天后路切口渗液，持续负压引流4天后切口裂开，分泌物细菌培养结果为表皮葡萄球菌，经过多次清创后感染得到控制，遗留创面约12cm×3～7cm大小，接受皮瓣转移手术，皮瓣成活90％，残留10％创面采用邮票状中厚皮片游离移植而治愈，术后过程长达半年。
讨 论
1 脊柱术后切口并发症的发生率及其影响因素
微波炉清洁 文献报道脊柱手术后切口感染的发生率为0.7%～11.9%［1-4］。本研究中脊柱术后切口感染的总体发生率为1.98%，与文献报道基本一致。本研究还观察了切口愈合不良的发生率，为4.94%，高于切口感染的发生率，其相关文献报道较少。通过分析发现，本组切口愈合不良主要发生在大规模开展脊柱手术早期阶段，主要原因是对电刀电凝技术使用不当和取自体髂骨的手术技术细节不完善，前者指过多使用电凝对皮下组织出血点止血，后者指对取骨后的空腔未严密填塞或止血不彻底。在本研究中后期，切口愈合不良的发生率明显下降。此外，手术部位与切口愈合不良亦有明显关系。本组骶椎后路术后切口愈合不良发生率（21.4％）明显高于颈椎（3.27%）和胸腰椎（5.44%）手术，可能与该部位软组织
薄弱、血供相对较差有关。
影响切口感染发生率的因素包括手术类型、患者营养状态、预防性使用抗生素等［3，4］。手术类型是影响术后发生率最显著的因素［2-4］。单纯腰椎间盘切除术后伤口感染的发生率<1％，因为手术时间短、对软组织创伤小和患者相对于多节段手术者健康状况好［2］。广泛减压加上植骨融合术（无内固定）的感染率为1.5%～2%［2，3］，因为相对于单纯腰椎间盘切除术而言，手术时间更长、失血更多且增加取骨手术切口。辅以内固定的腰椎融合术，感染率为3%～6％［2，3］。目前，随着先进技术的发展及普及，脊柱外科医生处理复杂伤病的能力和水平较以往有显著提高，手术操作复杂、时间长、范围大、内植物复杂且数量多，也使脊柱术后伤口感染的危险性显著增大［5-7］。Thelander（1992）认为术前住院时间长、失血>1000ml，手术时间>3小时的脊柱手术术后切口感染发生率明显增高。
营养状况是影响术后切口感染的重要内源性因素［8-11］。Klein（1996）认为，热量供应不足和蛋白营养不良使伤口愈合缓慢，机体处于免疫抑制状态，导致感染率增加。营养状况的评估指标包括血浆白蛋白浓度和淋巴细胞总数。血浆白蛋白浓度<35g/L和淋巴细胞
总数<(1.5～2.0)×109/L提示营养不良。本组有2例腰椎翻修术和1例肝脏肿瘤骶骨转移术后切口深部感染，均有严重低蛋白血症（<25g/L），其中1例腰椎翻修术患者术前营养状况良好，术后因胃肠道功能紊乱进食少，直至伤口大量渗液诊断为伤口深部感染拟再次手术才发现低蛋白血症，经手术及静脉营养疗法最终治愈。1例肝脏肿瘤骶骨转移术后切口深部感染过程常达半年，其原因是多方面的：因肿瘤切除后巨大骨缺损无法用自体骨移植，术中使用了大量同种异体骨，术后早期使用了免疫抑制剂，降低了患者抵抗力；机体对同种异体骨产生排斥反应，持续渗液造成伤口经久不愈，为外源性感染创造了条件；肝脏肿瘤影响蛋白合成，造成持续低蛋白血症，延迟伤口愈合。
2 脊柱术后切口并发症的外科
切口愈合不良导致的浅层裂开可以采取保守。本组绝大部分此类患者采用常规外科换药治愈，疗程为5天～2周不等。只有1例脊柱侧弯后路矫形术后2年迟发性切口破溃者接受了手术，取出了内固定并重新缝合切口。
教师资格证网上报名 对于切口感染者，应该积极手术，及时清创、冲洗并引流［5-7，12］。术中应该逐层彻底清除所有坏死组织及异物，如缝线。文献报道，在深筋膜浅面的清创及冲洗完成后，洗葡萄的方法
可以穿刺以确定有无深层感染。但是实际上很少有医生能够确定感染没有波及深筋膜层以下，因此一般都需要打开深筋膜，切除坏死肌肉及明显坏死的移植骨。在是否保留内固定的问题上存在较大争议。大部分学者支持保留内固定及有活力的移植骨［5，12］，在理论上内固定能够稳定病变节段，促进炎症消退及骨融合。一些学者不同意将内固定留在污染伤口内，Abbey等［1］报道的一组病例中有35％顽固性术后感染最终取出了内固定。田耘等［5］认为，内固定物取出并不是深部感染伤口愈合之必要条件。如果感染发现时间短，内固定周围的多糖蛋白膜包绕尚不成熟，手术区域椎体尚未融合，虽然感染深度达内固定物，但只要彻底清创，特别是内固定周围的炎性肉芽组织清除，加上对口置管冲洗引流以及合理的抗生素应用，控制细菌的繁殖生长，可以达到伤口Ⅱ期愈合。对于迟发脊柱术后感染，如检查已证实固定节段达到骨性融合，则可在清创换药同时取出内固定。对于内固定术后感染难以控制，窦道经久不愈者，可考虑取出内固定，待感染控制后根据局部稳定情况再行处理。本组有2例腰椎内固定术后深部感染保留了内固定而治愈，1例骶骨转移瘤因感染经久不愈最终取出内固定。
对于闭合伤口的时机亦存在争议。Weinstein等［2］对于脊柱术后深层感染患者，首次清创后48小时再次检视伤口，如果伤口内组织健康则放置引流并缝合伤口，否则予以再次清
创包扎，直至伤口内组织健康才闭合伤口。Levi等［4］则在清创术后Ⅰ期闭合伤口，在伤口深部放置多根引流管，形成闭合“冲洗－吸引”系统，取得良好的效果。他们认为在放置引流同时关闭伤口，创造了闭合环境，减少了伤口进一步感染机会；伤口局部冲洗降低了局部细菌浓度和毒素浓度，减少了细菌和毒素对机体的不利影响，该方法的疗程（平均25天）短于常规外科换药的疗程（平均40天）。本组采用Ⅰ期闭合伤口、对口冲洗引流方法治愈3例腰椎术后深部感染患者，1例骶骨转移瘤患者因局部软组织条件差无法实施对口引流，最终通过外科换药及皮瓣转移等手术Ⅱ期闭合伤口。
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