病程记录
记录日期2014-02-23 11:01首次病程记录
—、病史特点：
2、 现病史：患者手机北斗网3年前食用刺激性食物或受凉后出现腹痛，腹胀。底痛部位位于剑突下， 隐痛，自服胃药可缓解，无恶心呕吐，无腹泻。近3天来受凉后出现腹痛，以上腹部为主， 多进食后腹痛，持续数十分钟以上，无恶心呕吐，上腹部胀痛、烧灼不适，自服胃药无明显 缓解，昨日就诊县医院予胃镜示：1•轻度食管静脉曲张2•慢性浅表性胃炎。幽门螺杆菌（+++） 腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。为进一步诊治，今入我院拟“慢性浅表性胃炎”收住。 病程中精神欠佳，偶有头晕、无头痛' 无畏寒发热、无咳痰咳痰' 无胸闷、心慌、饮食欠佳、 睡眠尚可，无腹痛，腹泻，恶心，呕吐，二便正常，体重近期无明显变化。
扁桃 体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双侧呼吸运对称双侧语 颤相等，叩诊呈潸音，双肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块, 无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。 生理反射存在，巴氏征阴性。
4、 实验室及其他辅助检查:2014.2.22 （县医院）胃镜：1 •轻度食管静脉曲张2•慢性浅表 性胃药。幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。
二、 初步诊断及诊断依据
慢性浅表性胃炎
诊断依据：患者因“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。查体：BP： 134/74mmHgT： 36. 8 C 双肺呼吸音清，两肺未及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各删膜听诊区未闻及明显病理性 杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区 肾区叩击痛，肠鸣音正常。结合患者病史、症状及辅助检查，考虑慢性浅表性胃炎。
三、 鉴别诊断
1、急性胆龚炎、胆石症：胆绞痛，多有寒战高热，Murphy前卫艺术巩新亮潜规则征阳性，胆靈肿大，血常规白细 胞及中性粒细胞异常增高情况，B超。
2、 胃十二指肠溃疡急性穿孔：有胃炎及溃疡病史，腹肌呈板状，肝浊音区缩小或消失, 膈下游离气体，根据病史及腹透检查暂不考虑。
3、 急性肠梗阻：阵发性腹痛，呕吐，肛门停止排便、排气，听诊有气过水音或金属音, 肠腔有气液面、闭祥影像等，目前暂排除。
4、 下壁心肌梗塞：可以表现上腹疼痛，但心电图检查有动态演变，心肌酶普异常增高, 根据目前情况及心电图检查暂时不考虑。
四、 诊疗计划：
1.内科护理常规，二级护理，软食；2•完善相关检查（血常规、CRP、胸片、肝肾功能、电解 质'心电图、）;
3•抗感染（青霉素+氨节西林）、抑酸（奥美拉瞠）及维持水电解质平衡等支持对症；
4•告知患者家属病情、可能岀现的风险及预后，同意我科
医师签字：
记录日期2014-02-24 10:31查房记录
今日查房：患者诉腹痛、腹胀症状明显缓解，偶感头痛头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌, 无发热、寒战等不适，饮食尚可，大小便正常。查体：神潸，精神可，唇无紫纟甘。颈静脉无 怒张。双侧呼吸运对称双侧语颤相等，叩诊呈渭音，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音；心前区 无隆起，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明 显病理性杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音， 无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞；脑彩超： 左右大脑中动脉血管供血不足；血生化：HI1糖：5. 7mmol/l,甘油三脂：3. 01mmol/l,血常 规无异常。2014. 2. 22 （县医院）胃镜：1 •轻度食管静脉曲张2炎亚纶是同性吗恋吗•慢性浅表性胃药。幽门螺 杆菌（+卄）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。根据患者病史特
点及胃镜检查结果，诊断 为：慢性浅表性胃炎，脑血管供血不足；诊断依据:患者因“腹痛' 腹胀3年，加重3天” 入院。查体：BP： 134/74nmHg T： 36. 8 C 双肺呼吸音粗，两肺可及湿罗音；心率74次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾 肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。结合患者病史、症状 及辅助检查，考虑慢性浅表性胃炎，脑血管供血不足。辅助检查：见上面。鉴别诊断：1.急 性胆囊炎、胆石症：胆绞痛，多有寒战高热，Murphy征阳性，胆龚肿大，血常规白细胞及 中性粒细胞异常增高情况，B超。2.胃十二指肠溃疡急性穿孔：有胃炎及溃疡病史，腹肌呈 板状，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体，根据病史及腹透检查暂不考虑。3.急性肠梗阻: 阵发性腹痛，呕吐，肛门停止排便、排气，听诊有气过水音或金属音，肠腔有气液面、闭祥 影像等，目前暂排除。4•下壁心肌梗塞：可以表现上腹疼痛，但心电图检查有动态演变，心 肌酶普异常增高，根据目前情况及心电图检查暂时不考虑。患者现一般情况尚可，因头痛头 晕，加用香丹，曲克芦丁改善脑供血，余不变，继观！
医师签字：
记录日期2014-02-25 10:32查房记录
寒战2演员表
今日查房：患者诉腹痛、腹胀、头痛头晕症状明显缓解，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无 发热、寒战等不适，饮食尚可，大小便正常。查体：神清，精神可，言语清晰。双肺呼吸音 清，未及干湿罗音及哮鸣音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未 及，上腹部压之不适，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区扣击痛，肠鸣 音正常。根据患者临床症状及检查结果，慢性浅表性胃炎、脑血管供血不足诊断明确。予以 抗炎、抑酸、护胃、改善微循环等，患者现腹部不适症状明显缓解，故可继续目前, 继观！
医师签字：
记录日期2014-02-28 08:02查房记录
今日查房：患者一般情况尚可，无腹痛腹胀，无头痛头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌, 无发热、寒战等不适，饮食尚可，大小便正常。查体：神潸，精神尚可。双肺呼吸音清，未 及干湿罗音及哮鸣音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及, 未触及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。嘱患者注意饮食，避免辛辣刺激及坚硬食物， 患者症状明显好转，要求出院，予以出院。
医师签字：
记录日期2014-02-28 09:30 出 院记录
姓名：**性别：男 年龄：27岁 岀院科别：内科 病床号:115住院号00001212 入院时期：2014年2月23日 出院时期：2014年2月28日
入院时情况：患者因“腹痛、腹胀阮经天个人资料3年，加重3天”入院。PE： BP:134/74mmHgT： 36.8 °C 神清，精神尚可，步入病房，双肺呼吸音潸，两肺未及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无 包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。生理反射存在，巴氏征阴性。
住院经过：完善相关检查（血常规、CRP、脑彩超、肝肾功能、电解质、心电图、）；抗感染（青 誓素+氨节西林）、抑酸（奥美拉哇）改善微循环（香丹+曲克芦丁）及维持水电解质平衡等 支持对症； 出院时情况：患者一般情况尚可，无腹痛腹胀，无头痛头晕，
无恶心、呕吐等不适，饮食尚 可，大小便正常。查体：神清，精神尚可。双肺呼吸音潸，未及干湿罗音及哮鸣音。心律齐, 未及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，未触及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。 要求出院，予以出院。
岀院医嘱：1 •注意饮食，避免辛辣刺激及坚硬食物。
2•规律服药：青霉素V钾片1.0 bid泮托拉哩20mg bid左氧氟沙星0.2 bid
3.我科随诊
医师：
记录时间：2014年2月28日
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