长期以来，患者到医院就诊时，排队进行费用现金结算是必不可少的环节，排队等待时间的长短是影响其就医意向的重要因素。随着“互联网+”时代的到来，人们越来越习惯使用智能手机查询信息，并和商户进行互动。一些医院开通了、支付宝等辅助结算模式，改变了传统必须排队结算的就诊现象，快捷支付、快捷就医大大提高了患者的就诊效率，也让医院在提高患者满意度方面有所作为。近年来，我院为了方便患者就医，借助信息新技术，开通基于服务号门诊就医全流程服务。通过该服务，患者在上就能享受就医智能导引、预约挂号与支付、报告结果查询等服务。但对医保患者目前多数地区尚未开放医疗服务医院端与医保端程序整合，医保患者就诊模式是患者就诊时先自费结算，待就诊过程结束后，统一由自助机或人工刷卡自费转医保，来达到就诊、医保报支的目的。但在医保支付过程中也出现了一系列新的问题。
1自费就诊后转医保支付的结算方式中存在的隐患
上医保缴费怎么交1.1人、证、卡相符就医购药等管理规定不能确保落实，有可能造成医保基金的监管隐患
常规情况下参保人员持社保卡划卡就诊，定点医疗机构对参保人员的就诊过程按医疗保险政策规定进行管理［1］。但目前的就诊模式导致脱离管理的费用部分直接通过自助机转入医保报支，存在将他人的医疗费用转入医保支付、应当由第三人
负担的医疗费用（如部分外伤）或不由医保支付的费用（如生育费用、工伤费用）等不符合医保支付规
定的费用转入医保支付的问题，造成医疗保险基金的损失［2］。
1.2门诊医疗费用没有按规定实时上传医保信息系统
信息没有及时上传将造成参保人员医保待遇结算可能产生不可逆的偏差或错误，也给异常购药行为造成实时监控漏洞，同时也会导致政策风险。主要表现为这几个方面：一是医保医疗费用不实时上传医保信息系统，可能造成上传到医保系统中的就诊记录顺序与实际不相符，从而对费用累计、基金封顶线等产生一定的影响，导致参保人员待遇享受出现偏差的情况；二是如果医疗项目等医保支付条目发生政策调整，且患者在就诊结束后未及时转医保，则可能造成参保人员待遇支付出现偏差；三是没有按规定实时上传医保信息系统，造成异常就医购药行为得不到实时管控。目前社保部门为加强医疗保险医疗服务监控管理，建立了医疗保险智能监控系统，对频繁就医、高额费用、超量购药等异常就医行为进行监控，监控管理工作正逐步从事后监控延伸至事前提醒、事中干预［3］。如果医疗机构不实时上传处方、费用明细和结算信息，则造成异常就医购药行为得不到及时管控，很容易造成监管风险；四是就诊后延迟转医保，如时间过长可能造成医保基金支付漏洞，从而威胁医保基金的安全。
浅析医保门诊支付问题及应对
江海林，李玲，彭雯君
（南通大学附属医院医改办，江苏南通
226001）
［摘要］目的：探讨并解决医保支付中存在的新问题。方法：对医保支付中存在的问题进行分析。结果：支付
在让患者就医过程更加便捷的同时，也给医疗保险管理带来一些新的问题，比如人、证是否一致，转换成医疗保险的时间延迟对运行数据造成偏差等。结论：正视这些新问题，探索寻解决方案，才能使医疗保险支付运行更加合理、完善。［关键词］医保；门诊；支付［中图分类号］R197
［文献标志码］A
［文章编号］1005-7803（2018）04-429-02
江苏卫生事业管理
第29卷第4期2018年4月
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医保基金运行管理要求日常实时对运行数据监测，同时院方、医保方根据运行数据实施适当的管理，自费就诊的患者无法被医保数据监测分析。甚至部分患者就诊后未及时转医保，将费用延迟到下一年度来累积支付，让自己的医疗费用累积超过医保门诊支付门槛，在下一年度享受到医保报支待遇，这种行为严重影响医保基金的运行安全，给基金造成政策隐患［4］。
1.3自费转医保功能的大量使用，将对医保信息系统的平稳运行产生不利的影响
医保系统自费转医保的功能，只作为特殊情况时，医院将审核后的符合医保支付规定的费用，转入医保支付，但不可以大量使用此功能，大量使用对医保系统的平稳运行产生不利的影响。
2针对上述问题，我们在实际工作中采取了一些改进措施进行应对
缩短患者就诊后自费转医保的衔接时间，加强关键节点控制。如之前在支付后月内均可转医保，现在要求最多三天内必须转医保，以接近实时结算要求，提倡在就诊结束后立即履行转医保手续，这样最大限度保证医保结算的实时性及时效要求。
为落实就诊人、证相符问题，我们在信息系统加入就诊患者人、证相符提醒框，对就诊的医保患者，提醒接诊医生做好人、证相符识别工作，弹出提示：“请确认该患者与所持医保证历人员是否相符”，医生核实后予以进一步诊治，否则不予诊治［5］。同时出台人、证相符考核规定，如因未履行人、证相符核实手续，造成人、证不符就诊一经查实的，对该接诊医生实施考核。
对支付未及时履行转医保手续后又办理
入院或在其它医疗机构以医保入院的，之前采用等移动支付方式结算的一律不能再转医保结算，以免造成数据前后累计错误。
对部分特殊病种门诊加强管理，做好就诊的政策宣传工作。如生育门诊、工伤门诊、慢病门诊等不通过平台挂号，这些门诊需在窗口进行确认后方可挂号。在实施过程中，注意全方位政策宣传，以取得患者理解和配合。我们利用门诊大厅面对面咨询、首页、媒体等形式加强宣教，培养患者按规定流程就诊的习惯，在保证便捷服务的同时，也能及时与医保政策和相关要求达到无缝连接，建立真正医患双赢的局面［6］。
加强对就诊数据分析，对存在问题进行总结梳理。主要是对就诊后转医保情况进行分析，通过持续改进工作，提高患者就诊后自费转医保的比例。随着信息系统的逐步完善，未来就诊将会更加合理和便捷，医院准备开发“银医APP”程序，可在诊间刷卡以进一步确认人、证相符与即时结算。
［参考文献］
［1］张君亦，彭锦绍，卜华.医院电子支付业务便捷性及内部控制管理探讨［J］.会计师，2015，12（7）：50.
［2］李金梅.智慧医院应用初探［J］.中国新通信，2013，15（13）：103.
［3］周常蓉，朱海嘉.大型医院移动支付平台的构建与应用［J］.医学与社会，2016，29（10）：46-48.
［4］孙夏宸.传统医院与“互联网＋”医院信息化模式比较［J］.医学信息学杂志，2016，37（7）：18-21.
［5］罗志康，卢官荣，龙雨泉，等.移动医疗服务平台设计与实践［J］.中国数字医学，2015，20（9）：92-94.
［6］孙国强，由丽孪，陈思等.互联网+医疗模式的初步探索［J］.中国数字医学，2015，10（6）：15-18.
（收稿日期2017-08-05；修回日期2017-11-11）
·本文编校徐君媛·
江海林，等.浅析医保门诊支付问题及应对第29卷第4期2018年4月
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