十堰市人民政府
行政复议文书送达地址确认书
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案  由
案 号
复议机关对当事人填写送达地址确认书的告知事项
1、当事人拒绝提供自己的送达地址的，自然人依其户籍登记中的住所地或者经常居住地为送达地址；法人或者其他组织以其工商登记或者其他依法登记、备案中的住所地为送达地址。
2、因受送达人自己提供或者确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知复议机关、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致复议文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果。
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当事人提供的自己的送达地址
当 事 人：
送达地址：
：
收 件 人：
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电话（移动电话）：
其他：
当事人对自己送达地址的确认
我已阅读了复议机关对当事人填写送达地址确认书的告知事项，并保证上述地址在复议程序终结前是准确、有效的。同时确认，上述地址如有变更，我将以书面方式及时告知复议机关。我在复议中如委托代理人，向代理人的送达即为向我送达。
当 事 人：
年  月  日

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