临床路径管理工作制度及实施方案 临床路径管理工作是公立医院改革试点工作的重要任务之一，为进一步深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革进程，落实“三好一满意”活动，严格规范诊疗服务行为，做到合理检查.合理用药.合理，认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，控制医疗费用不合理增长，促进医疗质量管理向科学化.规范化.专业化.精细化发展，特制订我院《临床路径管理工作制度及实施方案》。
一.临床路径管理组织及职责 医疗质量管理委员会下设临床路径管理委员会.临床路径指导评价小组.临床路径实施小组。
（一）临床路径管理委员会
1.组织机构 主 任：刘晓平 副主任：王 挺 成 员：黄德玖.王育东.黄 平.杨远高.尹 智.王永红.邹 华.龚 建.田 波.池华勇.范邦雄.刘亚辉.兰元军.刘盛国.李 英.庞 胜.张勇军.唐 敏.曾 列.李开华.易贵祥.郑 涛.张子光 办公室设在医务科，尹智任办公室主任。
2.职责 （1）制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度。
（2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。
（3）确定实施临床路径的病种。
（4）审批临床路径文本。
（5）组织临床路径相关的培训工作。
（6）审核临床路径的评价结果与改进措施。
（7）在医院伦理委员会的指导下开展临床路径伦理符合性的审查工作。
（8）协调解决临床路径工作中出现的其他主要问题。
（二）临床路径指导评价小组
1.组织机构 组 长：王 挺 副组长：杨远高.王永红 成 员：邹 华.范邦雄.尹 智.刘亚辉.兰元军.庞 胜.唐 敏.曾 列.易贵祥.郑 涛.张 .余菊贞
2.职责 （1）对路径的开发.实施进行技术指导。
（2）制定临床路径的评价指标和评价程序。
（3）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。
（4）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
（三）临床路径实施小组
1.组织机构 组 长：实施临床路径科室的科主任 个案管理员：年资较高的主治医师以上人员担任 成 员：医疗和护理的业务骨干
2.职责 （1）负责临床路径相关资料的收集.记录和整理，负责全科医护人员的培训。
（2）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学.临床检验.影像及财务等部门制订临床路径文本。
（3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。
（4）个案管理员职责 ①实施小组与管理委员会.指导评价小组的日常联络。
②具体负责临床路径文本的起草工作。
③指导科室临床路径管理的实施，指导经治医师分析.处理患者变异并加强与患者的沟通，负责收集临床路径的实施过程和效果评价的相关指标并进行分析，根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整，定期汇总.分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向临床路径指导评价小组报告。
二.临床路径的制定及实施
（一）临床路径病种选择。
选择发病率较高，费用比较稳定，诊断明确，住院日较长，时间和方案变异性较低的病种。
（二）参照卫生部下发的临床路径病种制定医师版临床路径表（见附件1）。
（三）临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：
1.临床路径基础理论.管理方法和相关制度；
2.临床路径主要内容.实施方法和评价制度。
（四）临床路径应按照以下流程实施（流程图见附件2）：
1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；
2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
3.相关护理组在为患者作入院介绍时，应详细介绍住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析.处理，并做好记录；
5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
（五）进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
（六）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
1.在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原方案的；
2.在实施临床路径的过程中，患者要求出院.转院或改变方式而需退出临床路径的；
3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
4.其他严重影响临床路径实施的情况。
（七）设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和。
（八）临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
1.记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实.准确.简明。
2.分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
3.报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
4.讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论.查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
三.临床路径评价与改进
（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价.分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
龚建（二）医疗机构应当开展临床路径实施的过程和效果评价。
（三）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订.临床路径文本的制订.临床路径实施的记录.临床路径表的填写.患者退出临床路径的记录等。
（四）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型.预防性抗菌药物应用的天数.非计划重返手术室次数.手术后并发症.住院天数.手术前住院天数.住院费用.药品费用.医疗耗材费用.患者转归情况.健康教育知晓情况.患者满意度等。
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