昆山市优诺乳业“7·7”
较大淹溺事故调查报告
2017年7月7日18时5分左右，昆山市浦镇的优诺乳业在委托科迈特建筑装饰工程对污水处理站的污水调节池和应急池中间隔墙进行凿孔作业时发生事故，造成1人吸入有害气体中毒晕倒（已于7月22日治愈出院），3人急于施救淹溺死亡。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，市政府成立了昆山市优诺乳业“7·7”较大淹溺事故调查组（以下简称：事故调查组，见附件一），市安监局局长焦亚飞任调查组组长，市安监、监察、公安、环保、总工会和昆山市政府及相关部门负责人为成员，开展事故调查工作，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，对事发地点进行实地勘查，并聘请专家组对事故技术原因进行分析。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防和整改措施。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
优诺乳业（以下简称：优诺公司），注册地址：省昆山市浦镇彩华路158号，注册资本：4800万美元；法定代表人：CHOI LAI CHRISTINA LAW，公司类型：有限责任公司（外国法人独资），统一社会信用代码：J。经营围：食品的研发、生产（按相关许可证核定围经营），销售自产产品（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司实际负责人：万年。员工80人。2016年底，公司通过了三级安全标准化验收，设有专职安全员一名。
优诺公司生产工艺流程图如下图1。
图1    优诺公司生产工艺流程图
2013年3月28日，优诺公司收到昆山市环保局的批复，随即按要施工厂的建设项目。2015年1月9日，优诺公司取得昆山市环保局的试生产批准，试生产期至2015年4月9日。后经昆山市环保局批准，试生产期延长至2015年10月30日。2015年10月13日，优诺公司递交建设项目环保竣工验收申请，但未能通过。2016年12月3日，优诺公司因环保行为被昆山市环保局立案查处。2017年3月3日，处罚结果在“今日昆山”网上公示后，优诺公司重新启动竣工验收申请流程。
（二）施工单位基本情况
科迈特建筑装饰工程（以下简称：科迈特公司），注册地址：工业园区扬东路227号晶汇大厦3幢717室，注册资本：200万元；法定代表人：宏安，公司类型：有限责任公司，营业执照注册号：9322。经营围：承接：建筑装饰装修工程、水电安装工程、弱电工程、园林绿化工程；建筑机械设备销售及维修；厨房设备安装及保养；销售：建筑装潢材料、五金机电、化工产品及原料、办公自动化设备、文化用品、日用百货、不锈钢制品；中央空调的安装及维修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（三）事故后现场勘查情况
龚建调节池总深度5.5m，水面以下深度约2.5m（其中淤泥深度约0.75m）。调节池、污泥储池周边设有高1.5m镀锌栏杆。药剂房下方为地下应急池，药剂房北侧为混凝土地面，下方也是地下应急池，应急池深度为5.5m。现场设有有限空间警示标识3块（“严禁无关人员进入有限空间”、“危险、未经许可不得进入”、“禁止跨越”），设有1台洗眼器。
图2    现场勘查示意图
（四）凿孔作业方式
在汽车吊车大臂上悬挂一个吊篮，凿孔作业人员站立在吊篮，汽车吊车将吊篮吊装至指定位置后，由凿孔作业人员进行位置确认和凿孔作业。
二、事故发生经过
2017年6月，优诺公司计划扩大产能，需要提升污水处理站污水处理能力，由原来日处理污水500-600吨提升到日处理污水700吨。2017年7月4日，优诺公司助理技术经理志星提出、公司实际负责人万年同意了改造方案，即：在污水调节池与应急池之间的隔墙凿孔，用于调节污水酸碱度以及降低调节池污水水位，以增加污水处理量。志星联系科迈特公司进行凿孔作业（双方未签订书面施工合同）。7月7日志星请假，便安排优诺公司技术外围科科长迎春负责协调凿孔作业。在污水调节池与应急池之间的隔墙凿孔属于有限空间作业，但该作业未按照公司危险作业审批规定流程到公司EHS部门报备。
7月7日，科迈特公司法定代表人宏安临时雇佣了一辆车牌号为FA0088汽车吊车（司机勇明）
和凿孔工付荣华。科迈特公司宏安、红胜、俊、王玉根、王星，以及优诺公司迎春、羊城环保公司（环保设施运营单位）员工徐化龙均在现场。