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摘要：为克服我国在公共健康领域安全风险治理结构、监管制度和防控体系等方面的不足，以疫苗安全为切入点，揭示我国疫苗安全风险管理的现实问题。选取我国２０１０—２０１８年间发生的４起重大疫苗，基于从中学习（ＬＦＩ）的理论视角，剖析期间组织反省学习的过程与机制。分析发现目前我国疫苗主体沟通不畅，多主体参与风险治理的渠道不通，而多主体平等共治的合作治理模式顺应我国疫苗安全风险治理的发展路径与现实需求。
关键词：疫苗；安全风险；合作治理
我国重大公共疫苗事故偶有发生，有部分学者提出应加强对此类的反思与经验总结，以降低类似发生的概率，减弱的负面影响力。
近年来我国非常重视疫苗安全性监管，并取得了很大的进步，但是为什么近十年来在前期已经发生的疫苗中人们没有汲取足够的教训，仍然致使长春长生疫苗在蓄积之后爆发？不能及时发现错误是由于不良的组织学习造成的，如何有效的从中学习，实现类似的预防，事后妥善的应急处理以及系统治理能力的提高是我们探究的主题。从中学习（ＬＦＩ）基于组织学习理论和学习型组织理论，指组织从发生的中
提取经验的能力，并将这些经验转化为在未来避免事故发生的措施和行为，从而达到提高整体安全性的目的。从中学习的过程首先是对做初步报告，之后进行完整的调查，得到发生的原因。在完成调查后，总结重要的学习要点，并将这些学习要点针对不同的组织和员工以不同的形式进行分享和传播。但从中学习强调不仅仅是将“学习”定义为获取信息的过程，而应将集体感知、反思、做出改变、实践和持续的知识流动作为“学习”过程的重点。本文基于ＬＦＩ理论，结合２０１０年到２０１８年的重大疫苗和监管制度分析，探究多元利益相关者参与的风险情景下，多元主体集体思考、交流信息、协调联动的进程，以风险情景、利益相关者参与和风险沟通为核心，尝试探索适合我国国情的疫苗安全风险治理模式。
１疫苗风险治理实践回顾
非常规偶发会对组织造成较大影响，使得组织认知与惯例不得不进行系统性重构，同时又有助于组织汲取经验和教训以避免类似的再次发生。“前车之鉴，后车之师”，“山东疫苗”之后，杨华峰在厘清我国药品的演化变革中，审视了我国药品安全从行政监管走向协同治理的路径。从错误中学习的关键在于通过科学的方法将由情境和暴露出的模糊无序的事实转化为清晰的、一致的和连贯的认知，进而实施变革实现系统的改进，达到组织优化和预防事故的目标。表１整理了我国２０１０年到２０１８年期间发生的４起重大疫苗，目前组织从事故中学习的能力不足，风险治理模式系统性不强，多主体间的风险沟通没有形成行之有效的策略方案，监管主体缺位，社会反思不足。可以看出，从中学习的过程
贯穿了我国疫苗安全风险治理的发展之中。在疫苗治理中，我国在保障国民人身安全，处理的反应速度和调查过程越来越科学合理，打击违法犯罪以及相关人事的惩处力度越来越大。但由于没有系统的分析和学习，在从疫苗的学习过程中，每个阶段只针对了突出缺陷环节进行反省和改革，而没有通过进行系统的改革和优化。
２我国疫苗安全风险治理的学习过程
２．１政府风险治理的学习进阶路径。以政府风险管理的四阶段理论对案例发生后政府治理行为进行分阶段讨论。按照政府风险管理的四阶段理论，政府的风险管理水平从低到高可划分为四个阶段，即粗放式阶段、规范化阶段、精细化阶段和人性化阶段。在山西疫苗和湖南疫苗中，中国政府对处理被动应急，重在厘清责任，治理主体不突出，各部门没有很好的协调处理，属于粗放式阶段；在山东疫苗中，多部门以问题疫苗为主要风险源进行了统一领导、处理过程标准清晰，事后问责和追责惩罚力度大，但忽略了大量问题疫苗的激惹性给社会公众带来的情绪波动，以及媒体的不同角度报道使带来了不可控的社会风险，山东疫苗案的安全风险治理从粗放式阶段向规范化阶段发展；从山东疫苗到长春长生疫苗的发展中，监管部门主动追责，科学治理，多部门参与系统管理。特别是长春长生疫苗中，相关部门快速发布了问题疫苗补种方案回应了公众对疫苗安全的担忧，从个体、社会和政府三个方面都做出了较好的处理，已经进入了人性化发展阶段。从事故中学习强调通过对事故的调查、分析和总结，组织相关部门从事故中学习经验教训，实现组织中集体意识的形成，并对实践进行改革，保
持组织中持续的知识流动，从而系统性的达到更高层次的治理阶段。逐步实现多主体参与、内外部联动，达成在整个风险所有权的链条中细化处置风险的制度建设。２．２重大疫苗事
故与法规反省学习分析。从２０１０—２０１８年我国在药品生产流通领域发生的重大，以及相关药品监管法律的修订情况。在９年中，法律修订次数和平均时间间隔与发生的频次和导致发生的环节息息相关。发生的频次越多、导致的环节涉及面越广，其法律的修订频率相较于其他时间段更高。《药品不良反应报告和监测管理办法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》都是在重大疫苗发生之后，针对的问题环节首次发布施行的法规条例，体现我国目前从中学习存在的强针对性和局限性问题。《中华人民共和国药品管理法》平均修订间隔时间为１５年，但在山西与山东两起疫苗期间的修改间隔仅为２年。对重大事故的反省学习、原因分析、追责结果为持续改进提供了驱动力和思维的转变，也在一定程度上促进法律的完善，同时也为法条出台了相应的管理办法和实施条例，实现更好的实施效果。
３我国疫苗安全风险治理模式的构建
重大的发生会直接引发社会思考，组织系统会自发的产生思考与变革，从不安全行为，社会力量和制度层面逐级反省，实现自下而上的反省和自顶向下的优化。但从中学习并不是等待重大发生后汲取
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