文章属性
∙【制定机关】宁波市人力资源和社会保障局,宁波市财政局,宁波市卫生局,宁波市食品药品监督管理局
∙【公布日期】2011.05.13
∙【字 号】甬人社发[2011]4号
∙【施行日期】2011.05.13 社保卡看病
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】健康促进
正文
宁波市基本医疗保险异地就医结算“一卡通”实施意见
（甬人社发〔2011〕4号）
各县（市）、区劳动保障局、财政局、卫生局、食品药品监督管理局，全市各医保定点医疗机构、定点零售药店：
为进一步推进我市基本医疗保险体系建设，提高医疗保险管理服务水平，着力解决基本医疗保险参保人员跨区域异地看病难问题，方便参保人员就医结算，根据浙江省人力资源和社会保障厅、浙江省财政厅联合印发的《关于基本医疗保险异地就医联网结算的实施意见》（浙人社发〔2010〕178号）及宁波市政府《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发〔2010〕86号）、《关于加快推进社会保障卡建设的意见》（甬政发〔2011〕41号）文件精神，现就全市范围内实行基本医疗保险异地就医结算“一卡通”（以下简称医保“一卡通”）的有关问题，提出以下实施意见。
一、工作目标和基本原则
（一）工作目标
2011年在全市范围内完成基本医疗保险异地就医联网结算工作，开通市内各区域之间职工基本医疗保险参保人员异地就医联网结算试运行，对在全市范围内跨区域异地居住的职工基本医疗保险参保人员率先发放社会保障卡（以下简称“社保卡”），逐步实现职工基本医疗保险参保人员持社保卡在全市范围内跨区域异地就医即时结算；建立和完善异地就医定点管理、参保人员就医购药管理、医疗费审核稽查、医疗费结算和资金清算等相关管理办法，逐步统一业务经办流程，规范业务操作办法，确保异地就医结算工作平稳运行。
（二）基本原则
医保“一卡通”工作遵循“统一政策、统筹规划、规范管理、稳步推进”的原则，即全市统一执行基本医疗保险市级统筹的相关政策及相关配套办法；统筹规划“一卡通”启动及推进的目标任务和实施步骤；统一医保“一卡通”业务管理办法及相应的技术标准，按照科学化、标准化的经办流程，实施规范有序的管理；以便民、利民为宗旨，对在全市范围内跨区域异地居住人员实行急用为先，并逐步推进到所有参保人员。
二、适用范围
宁波市范围内城镇职工医疗保险参保人员持社保卡到劳动保障部门公布的定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点单位”）跨区域异地就医（含门诊、住院和特殊病种）、购药，适用于本实施意见，今后逐步拓展到其他医疗保险参保人员。
基本医疗保险市级统筹实施后，我市医疗保险分为市区、慈溪市、余姚市、奉化市、宁海县和象山县6个区域，参保人员离开参保所在区域到其他区域进行就医、购药的行为称为跨区域异地就医、购药。
三、主要内容
（一）定点单位
医疗保险定点单位实行市区和各县（市）互认。具备出具转外地就医意见和特殊病种资格的定点医疗机构名单由市劳动保障部门统一公布。定点单位管理办法暂按市和各县（市）现行规定执行。
（二）就医管理
参保人员跨区域异地就医、购药发生的医疗费按市级统筹统一规定的待遇标准执行，基本医疗保险用药及医疗服务项目范围、支付标准统一按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行，参保人员使用个人账户资金在定点零售药店直接购买非处方药的具体药品范围统一按《宁波市城镇职工基本医疗保险个人帐户外购非处方药药品目录》执行，参保人员使用个人账户历年资金使用部分自费药、医疗服务项目和医用材料的范围统一按《宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付自费药品目录》和《宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付自费医疗服务项目目录》执行，相关目录字典实行全市统一的编码管理，并对定点单位实行备案制，由各定点单位向管理所属区域的劳动保障部门进行备案。
参保人员的就医管理具体办法按《关于印发〈宁波市基本医疗保险就医管理办法〉的通知》（甬劳社医保〔2010〕240号）规定执行。
（三）就医凭证
基本医疗保险就医凭证由社保卡和基本医疗保险证历本构成，参保人员就医、购药时，应使用本人的社保卡和基本医疗保险证历本，并使用社保卡结算医疗费。社保卡和基本医疗
保险证历本由参保区域劳动保障部门负责发放，使用原医保卡或IC卡的基本医疗保险参保人员，由市和各县（市）劳动保障部门按计划逐步更换。参保人员社保卡因损坏和遗失需要更换补办的，可以到本市就近的劳动保障部门办理。
在社保卡发放的过渡阶段，参保人员跨区域异地就医、购药的，已领取社保卡的应使用社保卡结算医疗费；尚未领取社保卡在参保区域内就医、购药的，仍可使用原来的医保卡或IC卡结算医疗费，跨区域异地就医、购药的医疗费先由个人垫付，再按规定申请零星报销。
基本医疗保险证历本由参保区域劳动保障部门按照统一标准负责制发，基本医疗保险证历本用完更换或因损坏、遗失需要更换补办的，可以到本市就近的劳动保障部门办理。尚未领取社保卡的参保人员，市区和各县（市）原发放的基本医疗保险证历本可继续沿用。
（四）审核稽查结算
建立全市统一的医疗保险费用异地结算信息系统。参保人员医疗费审核、稽查、结算和零星报销在全市区域内按就医区域实行属地化管理。参保人员在参保区域就医、购药发生的
医疗费用，通过参保区域原信息系统进行结算。参保人员跨区域异地就医、购药发生的医疗费用，通过统一的医疗保险费用异地结算信息系统进行即时结算。
参保人员在定点单位就医、购药发生的医疗费，属于个人负担的由定点单位与参保人员结算；属于医保基金支付的由就医区域医保经办机构根据定点单位管辖范围，按市级统筹相关政策进行审核、稽查，并按就医区域医保费用结算办法规定同定点单位结算支付。
参保人员因急诊抢救、社保卡挂失或损坏等原因，在定点医疗机构发生未刷卡结算的医疗费用，可到就近的医保经办机构按相关规定申请零星报销，具体办法按市级统筹后基本医疗保险就医管理办法执行。
（五）资金清算
跨区域异地就医、购药发生的属于医保基金支付的医疗费，由就医区域医疗保险经办机构垫付，按参保关系所属原则由医疗保险经办机构进行资金往来清算，市级医疗保险经办机构负责全市各区域医疗保险经办机构垫付资金的汇总清算管理工作，各区域医保经办机构应配备专（兼）职人员，具体负责本地区的跨区域医疗费用清算工作。清算管理具体办法在《宁波市基本医疗保险市级统筹跨区域就医资金往来结算办法》中明确。
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