个体心理咨询初诊记录表
姓名 | 性别 | 年龄 | |||
职业 | 婚姻 | ||||
主诉 | |||||
现病史 | |||||
既往病史 | |||||
遗传史 | |||||
家庭成长经历 | |||||
社会功能 | |||||
咨询过程 | |||||
性格特征 | |||||
物质滥用 | |||||
心理测试 | |||||
初步分析 | |||||
咨询方法 | |||||
咨询效果 | |||||
咨询师感悟 | |||||
心理咨询师: 日期:
个体心理咨询记录表
姓名 | 性别 | 年龄 | |||
职业 | 婚姻 | ||||
主诉 | |||||
咨询过程 | |||||
咨询方法 | |||||
咨询效果 | |||||
咨询师感悟 | |||||
心理咨询师: 日期:
教师心理心理咨询协议
甲 方:
乙 方:
甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重、相互信任的原则,经协商一致,达成咨询协议如下:
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供专业心理咨询(非药物)服务。
二、甲方的责、权与义务:
责任
1、遵守职业道德,遵守国家有关的法律法规;
2、帮助求助者解决心理问题;
3、严格遵守保密原则,并说明保密例外。
(1) 当乙方企图要自杀或伤害自己时,咨询师为了保护乙方的生命安全,需要通知家属或有关医疗急救队员;
(2) 当乙方企图伤害他人,或危害社会公共安全时,咨询师有权通知无辜的第三方或有关机构;
(3) 当乙方的行为涉及家庭暴力或儿童虐待时,咨询师将酌情考虑向社政单位告知并进行处理;
(4)当乙方在接受有关司法部门调查时,咨询师有义务向有关部门提供相关资料。
权利
1、有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料;
2、有权利选择合适的求助者;
3、本着对求助者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询。
义务
1、向求助者介绍自己的受训背景,出示营业执照和执业资格等相关证件;
2、遵守咨询机构的有关规定;
3、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;
4、尊重求助者,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知求助者。
三、乙方的责、权与义务:
责任
1、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;
2、积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法;
3、完成双方商定的家庭作业。
权利
1、有权利了解咨询师的受训背景和执业资格;
2、有权利了解咨询的具体方法、过程和原理;
3、有权利选择或更换合适的咨询师;
4、有权利提出转介或中止咨询;
5、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务
1、遵守咨询机构的相关规定;
2、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;
3、尊重咨询师,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知咨询师。
咨询服务开始后,双方应自觉履行。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行,甲方则不对咨询效果负责;如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良,造成的后果由甲方负责。
四、咨费标准及咨询时间:
标准:采取预付费形式,按照一次咨询(50分钟)收取咨询费用,费用由民政xx项目付费。
时间:预约、取消或更改咨询时间,需提前24小时通知,且在上班时间与咨询师联络。
五、凡与xxx心理咨询室建立咨询关系的求助者,咨询师须向求助者主动提供并解释本协议,并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
六、本协议签字后生效。
七、本协议一式贰份,双方各执一份。
八、未尽事宜双方协商解决。
甲 方: 乙 方(签名):
心理咨询师(签名): 日 期:
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