外科学
无菌术
一．无菌术的基本概念与常用方法
1.基本概念
外科疾病大致分为：损伤、感染、肿瘤、畸形、和其他性质的疾病五类。
无菌术:是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，是临床医学的一个基本操作规范，其主要内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。
（1）灭菌法：是指杀灭一切活的微生物，包括物理方法和化学方法。
物理方法：高温--常用；紫外线---用于空气的灭菌；电离辐射----用于药品、抗生素等的灭菌
化学方法：应用甲醛、环氧乙烷、戊二醛等溶液进行灭菌，课杀灭一切微生物
（2）消毒法：又称抗菌法，是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有的微生物。
2．几种常用的灭菌消毒法
方法
条件
适用范围
备注
高压蒸汽法
压力：104-137.3kPa
温度：121C-126C
时间：30min
能耐高温的物品：金属器械、玻璃、橡胶制品、敷料、搪瓷等
最常用
能杀灭包括细菌芽孢在内的一切微生物
煮蒸法
杀灭细菌：100C、15-20min
杀灭芽孢、细菌：100C、60min
压力锅：124C、10min
金属器械、玻璃、橡胶制品等耐热耐湿物品
时间从水煮沸后算起，中途加入物品应重新计算灭菌时间
火烧法
95%酒精燃烧
金属器械
紧急情况下适用
药物浸泡法
1/1000新洁而灭或洗必泰30min；10%甲醛溶液20-30min；70%酒精30min、2%戊二醛30min
内镜、腹腔镜、锐利器械等溶度不耐热器械
酒精浓度每周校队一次
甲醛蒸汽熏蒸法
甲醛熏蒸柜：每0.01m3使用高锰酸钾10g+40%甲醛4ml，熏蒸1h；手术间消毒
不耐热物品；空气灭菌：少用，因消毒后刺激性大
熏蒸1h后可达到消毒目的，灭菌需6-12h
注：甲醛熏蒸法不是灭菌法，如手术室消毒就不会杀灭所有的细菌。10%甲醛溶液浸泡则是灭菌法（20-30min可杀死所有微生物）
高压蒸汽灭菌物品可保留2周。
3.手术人员的术前准备；一般准备，手臂的消毒和穿无菌衣及戴无菌帽的方法。
A．手臂消毒包括清洁和消毒两个步骤：先是用蘸有肥皂液的消毒刷对手及手臂作刷洗，清除皮肤上的各种污渍；然后用消毒剂做皮肤消毒（最经典的皮肤消毒剂是：70%的酒精）
B.刷手方法、穿无菌手术衣、带无菌手套
（1）常见的刷手方法
刷手方法
要求
备注
肥皂水刷手法
肥皂水刷手3遍10min，泡手5min
沿用多年，逐渐淘汰
碘尔康刷手法
肥皂水刷手3min，0.5%碘尔康涂抹1遍
灭菌王刷手法多一点就不准
灭菌王刷手3min，灭菌王涂抹1遍
碘附刷手法
肥皂水刷手2遍5min，0.5%碘附涂抹2遍
（2）戴手套 戴上手套：先穿手术衣，后戴手套。戴湿手套：先戴手套，后穿手术衣
（3）戴手套的原则 尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面。
（4）接台手术怎样洗手穿衣？
1.应先做相对无菌手术，再做相对有菌手术。
2.如前一次为污染手术，则连接施行手术时，应重新洗手。
3.如前一台为无菌手术，手术完毕时手套已破，则需重新洗手。
4.如无菌手术完毕，手套未破，连续施行另一手术时，可不重新刷手，仅需用酒精或新洁尔灭菌溶液浸泡5min；或灭菌王涂擦手及前臂，再穿手术衣，戴无菌手套。
*.手术区域皮肤消毒方法
1.对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，不能用碘酊消毒，应选用刺激性小的0.75%吡咯烷酮碘。2.在植皮时，供皮区的消毒可用70%酒精摩擦2-3次。
3.涂擦皮肤时消毒剂时，一般由手术中心部向外周涂擦。如为感染性伤口、肛门部、结肠造瘘口等部位手术，则应自手术区外周向切口部涂擦。、4.已接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。(手术去皮肤手术范围要包括手术切口周围15CM)
铺巾的方法：＊
通常先铺操作者的对面或相对不洁区（如下腹部、会阴部）最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角出夹住，以防止移动。无菌巾铺下后不可随意移动，如果位置不正确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。大单布的头端应盖过麻醉架，两侧和足部应垂下超过手术台边30CM。上下肢手术在皮肤消毒后，应先在肢体下铺双层无菌中单布。肢体近端手术常用双层无菌巾将手足部包裹。
二.无菌操作原则
1.无菌操作原则
（1）手术人员无菌区的规定： 手术人员肩以下、腰以上、腋中线以前的区域属于无菌区域。
（2）手术无菌区的规定： 手术台缘以上、麻醉架及托盘以内的区域。
（3）同侧手术人员的换位：一人退后一步，背对背转身达另一位置，以防触及对方不洁区。
（4）器械的传递 不准从手术人员背后传递器械及用品。
（5）手术如手套破损或接触到有菌的地方，应立即更换无菌手套：前臂或肘部碰到有菌的地方，应加戴无菌袖套。如无菌巾、布单如已湿透，应加盖干的无菌单
（6） 手术开始时要清点器械，敷料；手术结束时，检查胸`腹等体腔；核对器械后才可关闭切口。
（7）切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，尽显露手术切口。
（8）做切开皮肤或缝合皮肤前，用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。
（9）切开空腔脏器钱，先用纱布垫保护周围组织，以防感染。
（10）参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可在室内走动。
（11）手术中不可通风或用电扇等，以免扬起尘埃，形成污染。
（手术室也要定期消毒：常用乳酸消毒法）
2.几个常考数据
刷手至肘上10cm ；泡手至肘上6cm；
皮肤消毒的范围至少达切口周围15cm；手术时大单应超过手术台缘下30cm；
泡手液1/1000苯扎溴铵使用40次后要更换；
物品灭菌后可保留2周；手术室每周应彻底消毒1次
外科病人的体液失调（重点）
一．概述
1.体液分布
体液  细胞内液40% 
      细胞外液20%  血浆5%      功能性细胞外液
                    组织间液15%  无功能性细胞外液
成年男性体液量占体重60%，女性占50%，新生儿可达80%
细胞内液----男性占体重40%，女性占35%；细胞外液----男女性均占20%
（1）功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速的与血管内液体或细胞内也进行交换并取得平衡，这在维持机体的水与电解质平衡方面具有重要作用。无功能性细胞外液：组织间隙中，其中一小部分仅有缓慢交换和取得平衡的能力，但具有各自的功能，在维持体液平衡方面的作用很小，称无功能性细胞外液，如结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液等。