读本科见习之时，见一师做胸腔穿刺，一针进去，黄胸水出来，当时好羡慕师啊，居然轻松搞定胸腔穿刺。时隔十余年，仍历历在目，终身难忘。
胸腔穿刺很常见，一般很简单，但是，也有不小心或者各种原因引起血气胸，甚至死亡的！所以，看似简单的胸腔穿刺，也有必要认真钻研其注意事项。
作者｜云南省一院孙丹雄
来源｜医学界呼吸频道
什么样的病人需要胸腔穿刺？
这个看似简单，有时候却很复杂
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胸腔积液
首先明确病人有没有胸腔积液。顺便再说一下，这个也是看似简单，有时候却很复杂。为什么呢？看图你就明白了。
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左边的图是典型的胸腔积液，右边的图就不典型了，这个时候就要多一个心眼，做CT进一步确认。
为什么要做CT不做B超，因为右边的患者就是胸片、B超都说是胸腔积液，结果医生做胸腔闭式引流，才发现引流管在左心房里面，你看到的“胸水”，其实是扩大的左心房，这是国外
报道的病例，血的教训。CT能更全面的评估肺部情况。
另外，包裹性胸腔积液也最好做CT全面评估一下。对于拿不准的情况，建议B超、CT都做，全面评估。
上面这个患者，是我亲自主管的病人，床旁胸片一看大量胸腔积液，结果CT一看，少量胸腔积液，要是贸然穿刺，很可能气胸，气胸之后要上呼吸机就很麻烦。
另外，胸片很容易把膈疝误诊为胸腔积液，这样的文章很多，应特别注意。
那么，CT就不会误诊胸腔积液么？特殊情况下，也可能。
上面的CT你敢说他不是胸腔积液？
医生一针进去，黄胸水出来。问题是胸腔积液老是治不好，肿么办？外科手术证实，就是畸胎瘤，没有胸水！这种误诊很难避免。
只是想告诉大家，当“胸水”治不好，有可能不是“胸水”。
下面这个患者就麻烦了。
这种患者临床上很常见，有极少数人是肺包虫病。为什么很麻烦，因为肺包虫病你事先没发现，有可能胸腔穿刺之后，刺破囊壁，幼虫播散出去，很多书都写怀疑包虫病禁忌胸腔穿刺。
怎么办？这个就很难办了。
个人觉得，假若患者是少数民族，接触羊、马什么的，特别是同时血嗜酸细胞升高的时候，就要高度警惕了。
那么，胸水的金标准是什么？胸腔穿刺抽到胸水？NO，很抱歉，国外有报道，有些患者反
复抽到“胸水”，结果胸外科手术发现，里面根本没有胸水，你抽到的“胸水”其实是畸胎瘤里面的液体。
胸水的金标准是胸腔脏层和壁层胸膜之间的多余液体，只有胸腔镜才能确诊胸水，但是一般情况下没必要，但是有必要知道胸水本身也需要鉴别诊断的。
假如明确患者有胸腔积液，那么就可以胸腔穿刺了！为什么说有胸水就可以穿刺？
多一点就不准诊断学第八版写了，为了明确胸水性质或者抽液减压，就可以穿刺，没有写胸腔穿刺有禁忌症。
2014版《中国恶性胸腔积液诊断与专家共识》写了，胸腔穿刺没有绝对禁忌症。
胸腔穿刺不会增加出血机会。胸水小于1cm，有出血倾向，正在接受抗凝，或者机械通气，是相对禁忌症。
我经常给上呼吸机的患者抽胸水，血小板在20×10^9/L的患者做过好几次胸腔穿刺，都没事，为什么我敢做，就是因为没有绝对禁忌症，当然，家属签字不可少。
气胸
首先明确病人有没有气胸。顺便再说一下，这个也是看似简单，有时候却很复杂。为什么呢？看图你就明白了。
上面的胸片，乍一看，液气胸，结果是膈疝。
上面两幅CT图都是肺大泡，不是局限性气胸。特别是胸片报告局限性气胸，要警惕肺大泡。
说一个故事，一个患者入院，医生诊断气胸，胸穿后病人多发皮下气肿，差点死掉，后来请专业医生一看，原来把肩胛骨的影子，当成气胸线了。特别是有些X片子不是很清楚的时候，一定要警惕。
其实诊断误诊气胸不是很可怕，真正可怕的是误诊后做胸腔穿刺！
什么样的患者需要胸腔穿刺抽气？
这个问题有点复杂，不像胸水那么简单。每本书写的都不一样，苦了考生，乐了出题人。我就以第八版内科学为标准，虽然第八版内科学气胸这一章节也有很多bug，模棱两可的地
方。
■ 保守
主要适用于稳定型小量气胸（估计是指小于20%），首次发生的症状较轻的闭合性气胸。
■ 胸腔穿刺抽气
适用于小量气胸（20%以下），呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。
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