黄煌教授运用柴胡的经验医案点窍
柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草饮片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区以根入药常于秋季采集又有秋柴胡之名;又因其药材根头膨大少弯曲而质较韧不易折断故称硬柴胡。《本草汇言》说:“如《伤寒》方有大、小柴胡汤仲景氏用北柴胡也。”南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地其根与北柴胡相比较细多弯曲不直质地娇软故称软柴胡、细柴胡。马王堆帛书《五十二病方》中就有用单味柴胡头痛的记载。《神农本草经》谓柴胡“主心腹去肠胃中结气饮食积聚寒热邪气推陈出新”。柴胡是张仲景方中的重要药物《伤寒论》入7方次《金匮要略》入7方次。我们曾对全国330位国家级名中医进行临床经验的调查结果提示:在全国名中医擅长使用的药物序列中柴胡位居第三。可见柴胡是一味常用的药物。
1 药证
柴胡主治往来寒热和胸胁苦满。仲景使用柴胡量最大的方是小柴胡汤为“半斤”。原书指征:“伤寒五六日中风往来寒热胸胁苦满默默不欲饮食心烦喜呕或胸中烦而不呕或渴或腹中痛或胁下痞硬或心下悸、小便不利或不渴、身有微热或咳者小柴胡汤主之”“往来寒热休作有时默默不
欲饮食……小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文提示小柴胡汤在使用中需根据症状进行加减变化。根据小柴胡汤中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减去惟柴胡、甘草不可去的经验可以认为小柴胡汤所主治的“往来寒热、胸胁苦满”与柴胡的主治十分相关。另外《伤寒论》中证名“往来寒热”者有6处1处无方5处有方者分别为小柴胡汤3柴胡桂枝干姜汤1大柴胡汤1。可见往来寒热与柴胡相关。所谓往来寒热主要指患者的自我感觉即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷肌肤粟起忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒或上部热而下体寒或半身寒半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。需要说明往来寒热与体温高低不成正相关其中有体温高者如感冒发热、疟疾但也有体温正常者所以不能简朴地将寒热理解为发热。往来寒热中“往来”也有特别意义。
一指有节律性或日节律或周节律、或月节律。二指没有明显的节律但表现为时发时止不可琢磨比如癫痫以及一些神经性官能症。临床上凡具有“往来”“休作有时”特征的疾病也可使用柴胡类方。清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方1例隔日彻夜不眠的奇症;岳美中先生
用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿;日本有报道用柴胡桂枝汤癫痫都是以“往来”与“休作有时”为辨证依据的。所谓胸胁苦满有自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压医生指端有抵挡感患者也诉说有胀痛不适感。日本学者除此外胸部胁肋部的疼痛、肿块乃至头面身体两侧的疼痛、肿块以及耳部疾患如女性乳房的胀痛与结块甲状腺的肿胀、耳疾等也可归属于此。笔者有“柴胡带”的说法。由于在情绪低落时可以出现胸闷叹气、腹胀、食欲乃至性欲下降等所谓的“默默不欲饮食”。所以一些神经症、忧郁症等精神神经性疾病也与胸胁苦满有关。
2 应用
(1)各种发热性疾病:病毒性感冒发热结核性低热各种感染性发热如胆囊炎、肾盂肾炎、产后感染、支气管炎、肺炎引起的发热、不明原因的低热代表方是小柴胡汤(柴胡15～30ｇ黄芩10～15ｇ半夏6～15ｇ甘草3～10ｇ党参10～15ｇ生姜3～5片红枣6～15粒)。本方为《伤寒论》的闻名方剂主治往来寒热胸胁苦满默默不欲饮食心烦喜呕。对于病毒性感冒高热患者面通红出汗而体温持续微微恶风或咳嗽或咽痛者本人常用小柴胡汤加减(柴胡20ｇ甘草10ｇ连翘40ｇ黄芩12ｇ)水煎日分4次服药后患者常常出通身大汗随之体温下降或至正常。
(2)胶原性疾病:风湿性类风湿性关节炎、干燥综合征大多对气压、温度的变化敏感关节肿痛晨僵与往来寒热相符。可用小柴胡汤加减:柴胡20ｇ甘草10ｇ党参12ｇ黄芩12ｇ连翘20ｇ生地20ｇ白芍12ｇ生姜10ｇ红枣12枚。使用本方的要害是甘草的量应适当增加。(3)慢性肝炎:慢性肝炎常常表现为右上腹不适、肝区隐痛、胸闷、食欲不振等症状与胸胁苦满相似。所以可以考虑使用柴胡剂。现代以甘柴合剂(甘草、柴胡各半)每次10ｍｌ每日3次(相称天天甘草、柴胡各15ｇ)小儿减半。11例病毒性肝炎疗效满足特别对降谷丙转氨酶较为突出(新医药学杂志19742:18)。试验也提示柴胡配伍甘草以后对动物实验性肝损伤的作用更为明显。小柴胡汤也是首选方剂。但应小剂量长期服用。柴胡应取小剂量在5～10ｇ为宜。小柴胡汤有相称于干扰素样作用。小柴胡汤用于肝病要注重把握适应证。日本每年有大约100万人服用小柴胡汤。1989年日本汉方制剂的产值为1434.5亿日元其中小柴胡汤的产值即有360亿日元占25%。但也就在这时日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可导致肝功能损害由此引起了全国的恐慌。其实问题的要害在于使用者简朴地对病用药而不是对小柴胡汤证用药。
(4)过敏性疾病:碰到过敏原即发病如过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等其发病具有休作有时的特点此外患者大多对风冷过敏属往来寒热的范畴。可考虑使用小柴胡汤
加荆芥10ｇ防风10ｇ连翘15ｇ。慢性荨麻疹、湿疹、皮炎见有紫斑、瘀斑、素沉着、素减退、疼痛、局部皮肤肥厚脱屑者可用血府逐瘀汤。
(5)支气管炎、迁延性咳嗽:《伤寒论》小柴胡汤条下有“若咳者……加五味子半升、干姜二两”的记载。《苏沈良方》:“元礻右二年(1087)时行无少长皆咳本方(即小柴胡汤)去人参、大枣、生姜加五味子、干姜各半两服此皆愈”。本人用于感冒后咳嗽反复不止服用抗生素无效者用本方确有疗效。本人同事史欣德老师也擅长使用本方迁延型咳嗽每年秋冬季其就诊者很多。(6)甲状腺病:甲状腺机能亢进或甲状腺瘤出现有胸胁苦满者可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾一位甲亢患者因服用他巴唑等导致药源性肝损害并全身消瘦两眼外突手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2个月后不仅自觉症状明显改善而且突眼症也明显好转。
(7)艾滋病:日本人发现艾滋病人服用小柴胡汤3个月以后Ｔ淋巴细胞开始增加说明小柴胡汤防备艾滋病有效。试验证实小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。
(8)耳疾:如突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等用小柴胡汤加连翘、山栀等。
多一点就不准
(9)胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎:代表方是大柴胡汤(柴胡10ｇ黄芩10ｇ半夏10ｇ白芍15ｇ枳实10ｇ大黄10ｇ生姜3片红枣10枚)。主治发热或往来寒热;按之心下满痛或腹痛;便秘或下利。近年来有关大柴胡汤胆胰病变的临床报道相称多从处方来看大多做了加减大柴胡汤中的柴胡、大黄、黄芩、芍药、枳实为主要用药茵陈、木香、黄连、郁金、芒硝、延胡等为常用加味药。代表方为复方大柴胡汤(柴胡、黄芩、芍药、枳实、木香、大黄、金钱草、延胡)。大柴胡汤还用于消化道溃疡急性穿孔。60年代天津南开医院在这方面的研究是海内领先的。他们对腹痛减轻腹壁肌肉紧张消失或局限在右上腹压痛局限在上腹或右下腹肠鸣音恢复或有排气排便的穿孔第2期患者以口服复方大柴胡汤作为主要方法。此外高血压、高脂血症、糖尿病、痛风、肥胖、便秘、颈部疼痛等假如有大柴胡汤证均可使用本方。大柴胡汤的应用范围很广要害是:一看体型即体格壮实肥胖者大多颈部较短肩宽胸围与肋弓角较大;二触腹部上腹部或少腹部有压痛或有抵挡感;三看舌质舌质坚老苔薄黄或黄厚;四为中老年;五为情绪比较紧张。
(10)精神神经系统疾病:①癫痫、周期性精神病、癔症、神经症等用柴胡加龙骨牡蛎汤(柴胡12ｇ黄芩5ｇ半夏10ｇ桂枝10ｇ甘草5ｇ龙骨15ｇ牡蛎15ｇ大黄6ｇ党参10ｇ茯苓12ｇ生姜3片红枣10枚)。主治往来寒热、胸胁苦满、睡眠障碍、惊悸不安、便秘。所谓惊悸为轻易
受惊吓胆小怕见生人怕上街晚上多梦多恶梦等。徐灵胎说:“此方能下肝胆之惊痰以之治癫痫必效。”本人1例忧郁症主诉无法呼吸大便秘结表情呆滞全身肌肉抖动走路如木僵状。用本方加厚朴而症状显著减轻。②忧郁症、更年期综合征、神经症:患者常常有胸闷、恶风、忧郁、食欲不振等可用四逆散合半夏厚朴汤。本人经验方八味解郁汤:柴胡10ｇ白芍10ｇ枳壳10ｇ甘草3ｇ半夏10ｇ茯苓10ｇ厚朴10ｇ苏梗10ｇ生姜3片红枣10ｇ。
(11)低血压:见四肢冷、胸胁苦满或腹痛者用四逆散(柴胡10ｇ白芍12ｇ枳实10ｇ甘草5ｇ)。伴有以上症状和体征的胆囊炎、胆石症、胃炎、胃溃疡、泌尿系结石、肋间神经痛、肋软骨炎、阳痿、肠炎、痢疾等均可用四逆散及其加减方。
(12)顽固性疼痛:用血府逐瘀汤。组成:柴胡10ｇ白芍12ｇ枳壳10ｇ甘草3ｇ当归6ｇ川芎12ｇ桃仁10克红花6ｇ生地12ｇ牛膝15ｇ桔梗6ｇ。主治:①胸胁苦满、腹痛;②失眠、头痛、情绪不稳;③舌质暗或紫。临床用于:以头痛为主诉的血管神经性头痛、高血压、脑动脉硬化性头痛、外伤性头痛、脑震荡后遗症头痛、偏头痛、癫痫等。胸胁痛类:冠心病心绞痛、肺心病、胸膜炎、肋软骨炎、胸部外伤、肋间神经痛等。腹痛为主诉的疾病如呃逆、神经性呕吐、胃痛、肠痉挛、粘连性肠梗阻、慢性肝炎、肝硬化、脾肿大等。本人常用血府逐瘀
汤去桔梗、牛膝、生地名八味逐瘀汤。凡病程比较长常规效果不明显症状怪异主诉复杂患者精神状态尚佳不现憔悴萎靡之态患者肌肉坚紧有瘀血证的多种疾患可以使用本方。如顽固性的失眠顽固性的呃逆顽固性的头痛用血府逐瘀汤有较好效果近代名医范文虎上海某商人顽固性失眠数月用血府逐瘀汤而愈。
(13)心脑血管及四周血管疾病:高血压、冠心病、心脏瓣膜病、动脉炎、静脉炎、眼底出血、视网膜静脉四周炎、视网膜静脉血栓形成等常用血府逐瘀汤。
(14)妇科疾病:月经不调、痛经、盆腔炎、子宫外孕、更年期综合征、乳腺小叶增生等可使用逍遥散、四逆散、血府逐瘀汤等柴胡类方。与月经相伴的疾病如经前乳房胀痛、经前浮肿、经前头痛、经前发热等可用逍遥散。组成:柴胡10ｇ当归6ｇ白芍12ｇ白术12ｇ茯苓12ｇ甘草3ｇ薄荷5ｇ生姜3片红枣10枚。主治:①胸胁苦满、往来寒热;②腹痛、便溏、浮肿者。
3 参考
(1)使用柴胡应注重患者的体质状态:患者体型中等或偏瘦面微暗黄或青黄或青白缺乏
光泽。肌肉比较坚紧舌质不淡胖舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多对气温变化反应敏感情绪波动较大食欲易受情绪的影响;女性月经周期不准经前多见胸闷、乳房胀痛、结块等。这种体质类型本人称为“柴胡体质”。
(2)柴胡配伍:柴胡是临床常用的药物但传统极少单味使用。与之相配最多的是甘草。《伤寒论》中小柴胡汤条下有诸多加减条文其中不能减去的药物除柴胡以外就是甘草。可以说小柴胡汤的核心是柴胡和甘草。柴胡、甘草有协同作用。宋代《普济本事方》以柴胡、甘草同用伤寒之后体瘦肌热名柴胡散。
(3)柴胡用量有讲究:柴胡大量(15ｇ以上)往来寒热小量(10ｇ以下)用于胸胁苦满。小柴胡汤中柴胡用半斤如以一两3ｇ计算则为24ｇ。现代许多报道用于退热柴胡常使用30ｇ甚至45ｇ。如江苏名中医严冰先生用柴胡30～40ｇ配黄芩10ｇ青蒿30ｇ生石膏30～60ｇ感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、急性扁桃体炎、尿路感染引起的高热39℃以上者。从未发现不良反应。本人经验用于病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎柴胡在20ｇ以上方有效。
(4)柴胡使用的剂型以汤剂为好。宋代名医朱肱曾当时太守盛次仲疾诊断为小柴胡汤证
但仆人给以小柴胡散不仅病不愈反而有胸满后朱肱亲自煎煮进2服是夕遂安。