张国荣死亡现场照片
中国大唐集团公司文件
大唐集团生〔2011〕642号
关于大唐甘肃发电有限公司甘谷发电厂
“5·13”人身伤亡事故的通报
                           
集团公司各上市公司、分公司、省发电公司、专业公司，总部各部门：
2011年5月13日8时10分，大唐甘肃发电有限公司（以下简称甘肃发电公司）甘谷发电厂在处理2号炉捞渣机故障结束后，处理冷灰斗蓬灰渣过程中，大量灰渣突然塌落至捞渣机，大量热汽、热水、热渣喷出，造成在捞渣机上部平台上工作的9人烫伤，其中2人抢救无效死亡。根据《中国大唐集团公司电力生产事故调查规程》，由甘肃发电公司组成事故调查组，对事
故进行了调查，并于6月13日和6月17日，两次到集团公司“说清楚”，汇报事故调查“四不放过”的有关情况。现在事故调查工作基本结束，为广泛吸取事故教训，举一反三，有效杜绝同类事故的发生，现将事故情况通报如下：
一、事故经过
事故前，2号机组（300MW）负荷250MW，总煤量116t/h。A、B引、送、一次风机运行，A、B、C、D磨煤机运行，E磨备用，机组运行正常。
（一）捞渣机故障处理
12日9时18分，2号炉捞渣机跳闸。经检查判断为捞渣机南侧张紧链条跳扣，偏离后导轮。甘肃华唐电力检修有限公司甘谷项目部安排3名检修人员，开票处理。计划工作时间从12日9时40分至13日23时40分，值长批准工作结束时间为12日15时30分。安全措施为2号炉捞渣机停运、停电；炉底液压关断门关闭；捞渣机液压油泵停运。10时7分，运行许可开工。10时15分，检修人员到达现场，组织开工。10时30分，工作负责人抽调1名检修人员前来支援。14时20分，缺陷处理结束。设备部点检员现场检查验收后，要求调整链条张力和捞
渣机刮板角度，检修人员随即进行处理。15时20分，因检修工作没有按计划时间结束，办理工作票延期至12日23时。17时40分，工作结束，押票试转，捞渣机过流跳闸。经工作负责人和点检员共同检查判断为捞渣机水下部分刮板卡涩，现场决定捞渣机水封槽放水重新检查处理。
18时左右，工作负责人要求灰控运行人员对捞渣机水封槽放水，检查卡涩物。18时20分，设备部锅炉点检长张全勇到达现场，要求灰控运行人员对捞渣机水封槽放水。18时36分，设备部副主任飞给值长打电话，要求对捞渣机水封槽放水，检查卡涩物。
18时40分，值长将此情况依次汇报总工程师孙万荣、当晚厂部值班副总工程师兼发电部主任周龙、生产副厂长李克家。征得同意后，命令捞渣机放水，同时将负荷由250MW减至200MW。
18时45分，灰控运行人员放水时发现放水门螺丝锈死，放水管被灰堵死，张全勇要求检修人员配合处理。19时27分，开始放水。为加快放水速度，检修人员在征得张全勇同意后打开捞渣机人孔门。
21时，捞渣机水封槽内水放尽。检查刮板卡在斜坡底部北侧导向轮处，但积渣较多处理困难。张全勇联系5名消防人员配合检修人员冲洗水封槽内积渣。22时23分，李克家电话询问值长捞渣机故障处理情况。22时30分，缺陷处理结束，试转正常，工作票终结。
（二）系统恢复
12日22时47分，运行人员恢复系统，启动除渣水泵给捞渣机水封注水。同时，检修人员用消防水向水封槽注水。
13日0时25分，捞渣机水封注水正常，灰控运行人员开启液压关断门放冷灰斗积渣，发电部副主任王前东（死者，男，42岁）、灰控专工叶世龙（伤者）到场监护。放渣过程中发现东侧门开关正常，西侧的一个内侧门未全开，张全勇联系检修人员前来处理。
13日1时2分，2号炉捞渣机西侧冷灰斗灰渣放空，打开东侧液压关断门后发现无亮光，判断为捞渣机顶部蓬渣。值长依次向周龙、发电部副主任张国荣、孙万荣、李克家、安全监察部主任贾虎彪汇报。汇报中，值长强调了情况的紧迫性和危险性。
（三）除焦作业
13日1时20分，王前东、叶世龙、张全勇和检修人员一起来到捞渣机处。采取用大锤振打，开、关液压关断门的措施，灰渣仍未下落。液压关断门多次开、关后处于开启状态，为事故的发生留下隐患。
13日1时28分，值长、张国荣先后电话联系设备管理部主任禄忠（死者，男，42岁），要求到现场组织处理蓬渣。禄忠到集控室后，组织开会研究缺陷处理方案，决定使用消防水在4米平台检查孔冲渣。值长把2号炉蓬渣经敲打等方法处理无效，准备用消防水冲渣方案向李克家汇报，回复同意，并要求值长通知周龙到现场。13日2时19分，李克家电话询问周龙处理情况，明确可以降负荷，不能停炉。
13日2时21分，禄忠电话通知消防队立即到现场，要求检修人员共同协助他们打焦，拉消防水带。13日2时30分，消防队队长带领11名消防队员进入生产现场。禄忠向消防队员和检修人员交待事项后，4名消防队员使用一支消防在东面南侧4米平台两个检查孔处轮换冲渣，3名消防队员同3名检修人员轮换用铁管打焦。
13日5时左右，东侧冷灰斗南北两侧的灰渣基本清除，中间有一大块没有清掉。检修人员认为冷灰斗内灰渣两端已通，无需再打焦，去集控会议室休息。禄忠安排全体人员休息。
禄忠、孙宏伟、张前勇、王前东、张国荣、叶世龙到集控会议室商量下一步处理方案。禄忠电话联系华唐检修项目经理陈磊(伤者)，要求其到集控室，组织人力配合打焦工作。陈磊随即电话通知锅炉检修队长宋京山组织人力参加作业。
7时10分，宋京山带领锅炉队检修工王效红（伤者）等6人进入现场。7时15分，李克家来到集控会议室，禄忠汇报了蓬渣处理情况。7时40分，李克家等9人返回现场，继续组织打焦。李克家看了现场情况后，随即离开去查看磨煤机运行情况，并回办公楼组织8点生产调度会。周龙去查看磨煤机排石子煤的缺陷，张国荣回集控室，张全勇身体不适也离开了现场。
（四）事故发生
8时10分，禄忠、消防队员门利东（伤者）、燕峰刚（伤者）、王亚西（伤者）依次排开，在东南侧第一个检查孔处用消防水冲渣。陈磊、王效红、宋京山在东南侧第二个检查孔处用铁管捅焦，宋京山安排其他锅炉检修人员在锅炉房大门口等候。孙宏伟、叶世龙、王前东在北侧检查孔处观察。突然大量灰渣塌落,锅炉冷灰斗下水封被破坏，大量热汽、热水、热渣喷出。宋京山迅速就地卧倒成功避险，其他9人均被烫伤。
二、事故救援情况
事故发生后，甘谷发电厂立即组织将伤员送往甘谷县医院做简单处理后，送往天水市医院进行抢救。接到甘肃发电公司汇报后，集团公司立即启动应急预案，派有关人员立即赶赴现场，同时安排陕西发电公司邀请第四军医大学专家赶赴天水，协助抢救伤员，并联系第四军医大学附属医院作抢救伤员的准备工作。