欢迎您到国泰财产保险有限责任公司投保！在您填写本投保单前请先详细阅读《机动车交通事故责任强制保险条款》及我公司的机动车辆保险条款，阅读条款时请您特别注意各个条款中的保险责任、责任免除、投保人义务、被保险人义务等内容并听取保险人就条款 (包括责任免除条款) 所做的说明。您在充分理解条款后，再填写本投保单各项内容 (请在需要选择的项目前的“□”内划 表示)。为了合理确定投保机动车的保险费，并保证您获得充足的保障，请您认真填写每个项目，确保内容的真实可靠。您所填写的内容我公司将为您保密。本投保单所填内容如有变动，请及时到我公司办理变更手续。
投保人 | 投保人 名称/姓名 | 投保机 动车数 | 辆 | ||||||||||||
联系人姓名柯震东妈妈 | 固定电话 | 移动电话 | |||||||||||||
投保人住所 | |||||||||||||||
被保险人 | □自然人姓名： | 身份证号码 | |||||||||||||
□法人或其它组织名称： | |||||||||||||||
组织机构代码 | 职业 | ||||||||||||||
被保险人单位性质 | □党政机关、团体 □事业单位 □军队(武警) □使(领)馆 □个体、私营企业 □其它 | ||||||||||||||
联系人姓名 | 固定电话 | 移动电话什么动漫最好看 | |||||||||||||
被保险人 住所 | 邮政编号 | ||||||||||||||
投保机动车情况 | 被保险人与机动车的关系 | □所有 □使用 □管理 | 行驶证车主 | 端午节日历 | |||||||||||
号牌号码 | 号牌底 | □蓝 □黑 □黄 □白 □白蓝 □其它颜 | |||||||||||||
厂牌型号 | 发动机号 | ||||||||||||||
VIN陈泽希码 | 车架号 | ||||||||||||||
核定载客 | 人 | 核定载质量 | 千克 | 排量/功率 | L/KW护手霜 | 整备质量 | 千克 | ||||||||
初次登记日期 | 年 月 日 | 已使用年限 | 年 | 年平均行驶里程 公里 | |||||||||||
车身颜 | □黑 □白 □红 □灰 □蓝 □黄 □绿 □紫 □粉 □棕 □其它颜 | ||||||||||||||
机动车 种类 | □客车 □货车 □客货两用车 □挂车 □低速货车和三轮汽车 □特种车(请填用途)：___________。 □摩托车(不含侧三轮) □侧三轮 □兼用型拖拉机 □运输型拖拉机 | ||||||||||||||
机动车 使用性质 | □家庭自用 □非营业用(不含家庭自用) □出租\租赁 □城市公交 □公路客运 □营业性货运 | ||||||||||||||
上年是否在本公司投保商业机动车保险 | □是 □否 | ||||||||||||||
行使区域 | □中国境内 □省内行驶 □场内行驶 □固定路线 具体路线：______________________________。 | ||||||||||||||
是否为来还清贷款的车辆 | □是 □否 | 上一年度交通违法纪录 | □有 □无 | ||||||||||||
上次赔款次数 | □交强险赔款次数______次 □商业机动车保险赔 次 | ||||||||||||||
投保主险条款名称 | |||||||||||||||
指定驾驶员 | 姓名 | 驾驶证号码 | 初次领证日期 | ||||||||||||
驾驶人员１ | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||||||
驾驶人员２ | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||||||
保 险 期 间 | 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 | ||||||||||||||
投保险种 | 保险金额/责任限额(元) | 保险费(元) | 备注 | |||||||
□机动车损失险，新车购置价 元 | ||||||||||
□商业第三者责任险 | ||||||||||
□车上人员责任险 | 驾驶 人 | 万‧人‧次 | ||||||||
乘客人数 人 | 万‧人‧次 | |||||||||
乘客人数 人 | 人‧次 | |||||||||
□全车盗抢险 | ||||||||||
□附加玻璃单独破碎险 | □国产玻璃 | |||||||||
□进口玻璃 | ||||||||||
□附加车身划痕险 | ||||||||||
□附加不计免赔率特约 | 适用险种 | □机动车损失险 | ||||||||
□第三者责任险 | ||||||||||
□车上人员责任险 | ||||||||||
□全车盗抢险 | ||||||||||
□车身划痕险 | ||||||||||
□附加可选免赔额特约 | 免赔金额： | |||||||||
保险费合计 (人民币大写) (￥ 元) | ||||||||||
特别约定 | ||||||||||
保险合同争议解决方式选择 | □诉讼 □提交_____________________________仲裁委员会仲裁 | |||||||||
投保人声明：保险人已将投保险种对应的保险条款 (包括责任免除部分) 向本人作了明确说明，本人已充分理解： 上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。 投保人签名/签章： ___________年_________月__________日 | ||||||||||
验车验证情况 | □已验车 □已验证 查验人员签名： ________年_____月_____日____时____分 | |||||||||
初审情况 | 业务来源：□直接业务 □个人代理 □专业代理 □兼业代理 □经纪人 □网上业务 □电话业务 代理 (经纪) 人名称： 上年度是否在本公司承保：□是 □否 业务员签字： 年 月 日 | 复核意见 | 复核人签字： 年 月 日 | |||||||
注：阴影部份内容由保险公司业务人员填写
机动车辆保险〈投保须知〉回执
国泰财产保险有限责任公司：
本人(单位)已对保险人所提供之投保须知内容，有保险条款、费率、责任免除、加退保规定、投保人和被保险人的义务等事项，经由说明已充分理解。本人(单位)将据实按照投
保须知内容及要求，提供真实、合法、齐全的投保数据，并配合保险人办理投保手续。
被保险人(或代理人)签名/签章：
年 月 日
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