应用研究
王承志，王咏梅，杨庆婵
摘要：目的探讨快速现场细胞学评估（C-ROSE）在肺穿刺活检中的应用价值。方法对291例肺内病变的患者行经皮肺穿刺活检，根据术中是否采用C-ROSE分为C-ROSE组148例和非C-ROSE组143例，对比2组间临床资料、穿刺情况及并发症等，同时分析C-ROSE细胞学诊断的敏感度和与最终组织学诊断的一致性。结果C-ROSE 组148例中有137例（92.6%）获得满意标本，最终病理学确诊率93.9%；非C-ROSE组143例中有120例（83.9%）获得满意标本，最终病理学确诊率86.0%。C-ROSE组标本满意程度和最终病理学确诊率均优于非C-ROSE组（均P＜
0.05）。C-ROSE组对照最终病理组织学诊断，敏感度为88.0%（81/92），特异度为96.4%（54/56），两者诊断上有较好
的一致性（Kappa值为0.819）。C-ROSE组活检时间（15.32±2.81）min，平均穿刺数（1.41±0.55）针，较非C-ROSE组活检时间（14.08±2.33）min，平均穿刺数（1.20±0.40）针有所增多（均P＜0.01）。C-ROSE组出现气胸18例（12.2%），肺部出血14例（9.5%）；非C-ROSE组出现气胸22例（
15.4%），肺部出血14例（9.8%），2组患者间并发症差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论C-ROSE在经皮肺穿刺活检可指导手术医生取材，提高活检成功率和诊断率，同时C-ROSE在细胞学诊断中也有较高的敏感度和与组织学诊断的一致性，值得临床上推广。
关键词：胸腔穿刺术；细胞学技术；现场快速评估；肺部病变
中图分类号：R446.81文献标志码：A DOI:10.11958/20200888
The application of rapid on-site cytological evaluation for percutaneous lung biopsy
WANG Cheng-zhi,WANG Yong-mei,YANG Qing-chan
Department of Pathology,Tianjin Haihe Hospital,Tianjin Institute for Respiratory Diseases,Tianjin300350,China
Abstract:Objective To explore the applicative value of rapid on-site cytological evaluation(C-ROSE)for percutaneous lung biopsy.Methods A total of291patients with intrapulmonary diseases underwent percutaneous lung biopsy were included in this study.Patients were divided into C-ROSE group(n=148)and non-C-ROSE group(n=143) according to whether C-ROSE was used during the operation.Clinical data,puncture conditions and complications were compared between the two grou
ps.The sensitivity of C-ROSE cytological diagnosis and the consistency with the final histological diagnosis were analyzed.Results In148patients of C-ROSE group,137cases(92.6%)were received satisfactory specimens,and the final pathological diagnosis rate was93.9%.Of the143non-C-ROSE patients,120(83.9%) obtained satisfactory specimens,and the final pathological diagnosis rate was86.0%.The sample satisfaction and final pathological diagnosis rate were better in the C-ROSE group than those of the non-C-ROSE group(all P＜0.05).The sensitivity and specificity of C-ROSE control for final histopathological diagnosis were88.0%(81/92)and96.4%(54/56), with good consistency in diagnosis(Kappa value was0.819).In the C-ROSE group,the biopsy time was(15.32±2.81)min, and the average number of puncture needles was(1.41±0.55)times.The biopsy time was(14.08±2.33)min in the non-C-ROSE group and the average number of puncture needles was(1.20±0.40)times.The biopsy time and the number of puncture needles were higher in the C-ROSE group than those in the non-C-ROSE group(all P＜0.01).In the C-ROSE group,pneumothorax occurred in18patients(12.2%)and pulmonary hemorrhage in14patients(9.5%).In the non-C-ROSE group,pneumothorax occurred in22patients(15.4%)and pulmonary hemorrhage in14patients(9.8%).There were no statistically significant differences in the complications of pneumothorax and pulmonary hemorrhage between the two groups (all P＞0.05).Conclusion C-ROSE percutaneous lung biopsy can guide surgeons to take materials,improve the success rate and
diagnosis rate of biopsy,and C-ROSE also has high sensitivity and consistency with histological diagnosis in cytological diagnosis,which is worthy of clinical promotion.
Key words:thoracentesis;cytological techniques;rapid on-site evaluation;lung lesions
作者单位：天津市海河医院病理科，天津市呼吸疾病研究所（邮编300350）
作者简介：王承志（1976），男，本科，副主任医师，主要从事呼吸系统感染性疾病的病理研究
CT引导下经皮肺穿刺活检术作为非血管性介入技术，是诊断肺部疾病的常用方法，具有定位精准、检出率高、并发症少等优点，已被临床广泛应用，但并不能保证所取活检组织全部体现病变的性质。获得一份合格、足量的组织学标本是穿刺活检的关键。一般标本的数量越多，阳性率可能也会越高，但并发症也会随之增加，所以对取得标本后的质量评估尤为重要。近年来，随着介入呼吸病学的快速发展，快速现场细胞学评估技术（rapid on-site cytological evaluation，C-ROSE）作为诊断性介入肺脏病学实时伴随技术［1］，愈来愈被临床医生所重视。C-ROSE通过现场快速制片、染及细胞学诊断，对标本进行满意度评估和初步诊断来提高活检阳性率。本文回顾性分析我院经CT引导下肺穿刺活检患者的临床资料，旨在探讨C-ROSE在肺穿刺活检中的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料收集天津市海河医院2018年1月—2019年12月291例经皮肺穿刺活检患者的临床资料，根据术中是否采用C-ROSE分为C-ROSE组（148例）和非C-ROSE组（143例）。所有病例痰脱落细胞学、支气管镜刷检和活检等检查均未有明确结果。术前完善胸部增强CT、血常规、出凝血时间、心电图及肺功能检查等，排除具有经皮肺穿刺活检禁忌证者。2组间患者一般资料见表1。
1.2方法
1.2.1操作方法全部患者经CT扫描定位，常规消毒、局部麻醉，采用18G或20G穿刺活检针穿刺抽取肺部组织2~4条。C-ROSE组先将组织放入载玻片上均匀滚动至玻片中心，以1~2cm2为宜，要求薄厚适当，1~2张/条，行迪夫（Diff-Quik，D-Q）快速染液浸染，显微镜下湿片观察，并现场诊断。手术医师根据C-ROSE结果来确定下一步，若获得细胞质量满意可在原穿刺部位继续穿刺；若获得细胞较少不能诊断可酌情调整穿刺部位重新穿刺。所剩组织条放入4%中性甲醛固定，行常规病理组织学检查。非C-ROSE组将穿刺组织条直接放入4%中性甲醛固定后行常规病理组织学检查。所有病理组织学标本均经石蜡包埋，以4µm切片，苏木素-伊红（H-E）染，并辅以免疫组化和特殊染等明确诊断。所用试剂购自珠海贝索生物科技有限公司，方法步骤同说明书。
1.2.2诊断标准（1）C-ROSE根据细胞学诊断标准分为4级：Ⅰ级，未见恶性肿瘤细胞；Ⅱ级，可见异型细胞；Ⅲ级，可疑恶性肿瘤细胞；Ⅳ级，可见恶性肿瘤细胞。其中，以Ⅲ级和
Ⅳ级为阳性。（2）临床诊断的确认。恶性病变评价标准：①病理组织学证实；②其他部位有同一病理类型的恶性肿瘤；③临床和影像诊断支持，并经化疗、放疗或靶向有效。良性病变评价标准：①病理组织学证实；②病灶消失或缩小；③抗结核、抗感染等临床有效。
1.3统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，结果一致性比较采用Kappa检验，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。计算C-ROSE组的诊断敏感度、特异度和最终病理组织学诊断的一致性。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1C-ROSE组检查结果采用C-ROSE的148例中首针穿刺成功取材满意的有110例，另外38例经调整进针角度和（或）更换取材部位再行穿刺，其中27例经多次针吸后取材满意。11例标本取材不满意，由于出现气胸2例、咯血2例等并发症和7例因患者不能配合，均未再取材。
C-ROSE组术中细胞学诊断：Ⅰ级53例、Ⅱ级12例、Ⅲ级24例、Ⅳ级59例。术后病理组织学证实恶性肿瘤92例，其中原发性肿瘤88例（腺癌41例、鳞癌28例、腺鳞癌1例、小细胞癌10例、大细胞癌2例、黏液表皮样癌1例、未分化癌2例、淋巴瘤1例、多形性未分化肉瘤1例、孤立性纤维性肿瘤1例），转移性肿瘤4例（肾透明细胞癌、卵巢浆液性癌、结肠腺癌、腹腔平滑肌肉瘤各1例）。良性病变56例，其
中结核病21例、机化性肺炎7例、真菌性肺炎3例、细菌性肺炎4例、间质性肺炎7例、非特异性炎症14例。C-ROSE诊断试验敏感度为88.0%（81/92），特异度为96.4%（54/56），Kappa值0.819，诊断的符合率为91.2%（135/148），C-ROSE与病理组织学诊断有较高的一致性。C-ROSE与组织学诊断结果，见表2。
组别
C-ROSE组非C-ROSE组t或χ2
n
148
143
年龄
（岁）
59.8±14.2
59.7±13.6
0.069人妖rose资料
男性
98（66.2）
94（65.7）
0.008
病变直径
（cm）
2.89±0.67
2.94±0.69
0.570
病变与胸膜
距离（cm）
4.16±0.81
4.04±0.91
1.223
Tab.1Comparison of general data between
the two groups
表12组患者间一般资料的比较
表中数据采用x±s或例（%）表示，表2、3同；均P＞0.05
C-ROSE诊断阳性
阴性
合计
组织学诊断
阳性
81（54.7）
11（7.4）
92（62.1）
阴性
2（1.4）
54（36.5）
56（37.9）
合计
83（56.1）
65（43.9）
148（100.0）
Tab.2Results of C-ROSE and pathological findings 表2C-ROSE与组织学诊断结果例（%）
2.22组肺穿刺活检的比较C-ROSE组在穿刺活检时间和穿刺次数方面均较非C-ROSE组有所增多（P＜0.01），发生气胸和肺部出血等并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05），C-ROSE组在标本满意率和病理学明确诊断等方面均优于非C-ROSE组（P＜
0.05），见表3。2组出现气胸的患者均以轻度（肺压缩＜20%）为主，采取平卧、吸氧后气体可自行吸收；肺部出血患者中有2例为咯血（＞100mL），其余为血痰，给予患侧卧位、吸氧、冰袋冷敷，以及止血、止咳、镇静等对症，1~2d内均可恢复正常。2组中均未出现空气栓塞、穿刺道肿瘤种植等并发症。
3讨论
3.1C-ROSE在肺穿刺活检中的应用1981年Pak 等［2］首先对37例经皮肺穿刺活检应用现场快速染
技术，其中36例获得成功诊断，并提出这种方法可以提高诊断率。近年随着影像检查技术的发展，胸部增强和薄层CT可以精准定位病变穿刺的部位；与此同时，染技术的快速发展也为ROSE的临床应用提供了有力支持，大大缩短了诊断时间。目前常用的快速染试剂为改良瑞氏染（Wright's stain modified by Feng）和D-Q染，两者都是利用Romanowsky Stain技术改良而成，具有方法简单、快速（常可在1min内完成染），且背景清晰无沉渣等特点。本文148例C-ROSE中有137例取得满意标本，其中首针穿刺成功110例，另外27例在调整进针角度和（或）更换取材部位后亦取材满意，病理学明确诊断139例；而143例非C-ROSE组有120例获得满意标本，病理学明确诊断123例，仍有20例需经其他方法进一步明确。本研究提示C-ROSE可以提高肺穿刺活检操作的阳性率，避免二次手术创伤和检查的费用。李燕燕等［3］报道了108例肺外周结节穿刺结果，其中58例术中采用ROSE，51例穿刺成功且标本足够，ROSE组诊断准确度为89.66%，良性病变
一致性91.3%，恶性病变的一致性93.33%，与本研究结果接近。Anila等［4］对50例肺结节行CT引导下针吸活检，其中ROSE测定的敏感度为92%，特异度为
100%，提示ROSE可提高细胞学的诊断效率。
3.2C-ROSE与肺穿刺活检术的并发症肺穿刺活检并发症包括气胸、肺部出血、肺部感染、空气栓塞及穿刺道种植转移等，以气胸和肺部出血最为常见。原因多由于病灶较小、距离胸膜较远且不易垂直进
针、穿刺次数多和时间过长、病灶周围肺气肿和血管丰富等。本研究显示，C-ROSE尽管增加了现场制片和细胞学诊断的时间，致使穿刺时间和穿刺次数较非C-ROSE有所增多，但两者发生气胸和肺部出血等并发症的差异无统计学意义，提示C-ROSE并未因为穿刺时间和穿刺次数的增多而增加气胸和肺部出血的风险。徐树明等［5］报道113例肺穿刺活检检出气胸16例（1
4.2%），肺组织内有出血19例（16.8%），发生率略高于本文。相反，由于穿刺针对性强，减少了不必要穿刺，降低了患者的手术风险，尤其是取材较困难（病变体积过小、位置较深，或患者呼吸活动度较大等）和并发症风险较大（肺大疱，病变距离心包、大血管较近等）的患者，最小化的恰当标本取样是十分必要的。
3.3影响C-ROSE的诊断因素在现场评估时应评价标本中是否有恶性肿瘤细胞，如果有肿瘤细胞，观察其比例，判断恶性肿瘤细胞是否足够；如是阴性也要仔细观察背景，如红细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、上皮样细胞、多核巨细胞或是细胞坏死残影等，并可根据C-ROSE提供的线索对有限的标本做好分诊，如是否需要留送普通菌、真菌、结核菌等方面检查。同病理组织学一样，C-ROSE细胞学诊断也存在一定的局限性。由于只观察细胞的形态，无法观察肿瘤的组织结构以及与正常组织关系，可能对结果造成误差。本文C-ROSE组中细胞学诊断敏感度为88.0%，特异度为96.4%。影响C-ROSE的因素：（1）假阴性原因。①手术医生定位是否准确，如应选择病变的实性区，尽量避开坏死区；穿刺针选择是否恰当，如果穿刺针过细可能造成细胞量较少影响诊断。②穿刺出标本应立即涂片，如放置时
间稍长标本外部风干会影响涂片；同时要求涂片得当、薄厚适中，印片过薄造成细胞过少，印片过厚会造成细胞重叠，均会影响阅片结果［6］。③细胞学医师的诊断经验，由于大多数常规细胞学诊断医师更常采用HE染和巴氏染，故应在C-ROSE时多积累D-Q染下细胞学诊断的经验以提高诊断质量。（2）假阳性原因。①制片质量不佳，如涂片细胞牵拉变形，造成细
组别
C-ROSE组非C-ROSE组t或χ2病理学明确诊断
139（93.9）
123（86.0）
5.065＊
气胸
18（12.2）
22（15.4）
0.637
肺部出血
14（9.5）
14（9.8）
0.009
组别
C-ROSE组非C-ROSE组t或χ2
n
148
143
活检时间（min）
15.32±2.81
14.08±2.33
4.066＊＊
穿刺次数（针）
1.41±0.55
1.20±0.40
3.700＊＊
标本满意
137（92.6）
120（83.9）
5.275＊
Tab.3Comparison of lung biopsy between the two
groups
表32组间肺穿刺活检比较
＊P＜0.05，＊＊P＜0.01
胞异型性。②结核、脓肿等炎症常刺激上皮细胞过度增生，呈现一定的细胞不典型性，可造成过度诊断，需要细胞学医生仔细鉴别。
总之，C-ROSE涉及呼吸病学、影像学、肿瘤学、介入呼吸病学、病理学、细胞学等多学科［7］，因此临床医生、介入医生和细胞学医生等多学科间的紧密配合可以缩短手术操作时间，提高穿刺标本的成功率和诊断率，并可减少并发症的发生。C-ROSE细胞学诊断敏感度和与最终组织学的一致性较高，能为临床提供可靠的诊断依据。
参考文献
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（2020-04-14收稿2020-09-12修回）
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