工伤赔偿承诺书
篇一
兹有本人###身份证号码：###于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###
医院进行。在###有限公司以下简称公司为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项
费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿
的情况下，向公司郑重承诺如下：
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办
理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费
等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无
任何法律纠纷。
四、本承诺书由###与本人关系，身份证号码：###代为书写，是本人真实意思的表示。
承诺人：####
代书人：####
承诺时间：##年##月##日
篇二
徐州市芭田生态有限公司
工伤事故责任承担承诺书
本人向公司郑重承诺:
1、本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和操作规程从
事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。
2、承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。
3、因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的，一切费用由事故当
事人承担，并承担造成的后果责任。
4、如因伤者本人提供虚或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后
果由伤者本人承担。
5、承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任
比例承担损害赔偿的管理责任。
6、直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级含以上伤残的，直接责任人员
须承担损失费用包括：医药费、护理费、交通费等总额的30%；造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用包括：医药费、护理费、交通费等总额的50%。
7、管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的15%；第二责任人承担
公司支付的工伤津贴的10%；伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。
8、责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务
室执行。
承诺人：
年月日
一次性工伤赔偿协议书篇三
甲方：公司
乙方：，性别，年龄，身份证号：
住址：，：。
工伤索赔乙方于年月日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔
偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据
相关法律法规之规定，达成如下协议内容：
一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元；其他费用元，共计元。乙方在签订本协
议时已将全部款项元取得。
二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定
书等一切文书同时交与甲方。
自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系
发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何
义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。
三、违约责任：
因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。
甲方：乙方：
时间：时间：
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