索赔申请书模板集锦10篇
索赔申请书 篇1
  __保险公司 ：
工伤索赔  我叫__X，年龄X岁，所在学校____ .20__年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院，现已痊愈。在医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险 ，（保险单号____，保险名____ ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .
  此致
  敬礼
  __x
  ______x
索赔申请书 篇2
  ________________：
  本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女职工安康 ________份，保障书号码为________________________________ 。 ××××年×× 月××日经________________________ 医院确诊初次患 ，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。
  申 请 人：________________________
  身份证号：________________________
  ××××年××月××日
  注意：本申请书需一式叁份
索赔申请书 篇3
  赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月__日出生，贵州省__县人。住__县__镇__
村__组__号。：15120____X
  委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
  赔偿义务机关：__县人民检察院。住所地：__县__镇__路。
  法定代表人：__X 职务：检察长。
  请求事项：
  1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；
  2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
  事实与理由：
  申请人原系某某县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于
__x年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20__年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
  赔偿请求人：卢某某
  __x年X月X日
索赔申请书 篇4
  申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：________，电话：____x。
  被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。
  事实和理由：
  20__年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20__年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。
  20__年8月间至20__年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛福溪村村委会9000元。20__年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20__年向福溪村村委会了机井补偿款9000元。事实上20__年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会
委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛、村委会一事。
  申请事项：
  南安市公安局于20__年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20__年8月5日至20__年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济________。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。