附件1
甲型H1N1流感流行病学调查问卷和填表说明
附表1 甲型H1N1流感个案调查表
问卷编码□□□□□□□□ □□ □□□
一、病例的发现/报告情况
1.病例的首次发现单位(具体到科室)：______________
1.1: (1)电话:__________ (2)传真: ___________ (3)E-mail: ___________
1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时
2.首次报告单位:
2.1接到报告单位:
2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □其它
2.3报告时间: □□□□年□□月□□日□□时
2.4报告疾病名称:
二、 病例一般情况
1.病例姓名： 家长姓名(若≤14周岁，请填写):
2.性别： □男 □女
3.国籍：
4.民族：□汉族 □其它,________
5.出生日期： □□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)
6.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号
7.学习或工作单位：
8.:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话:
9.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆
□餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民
□牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务
□待业 □医疗机构工作人员 □其他
三、 病例的发病与就诊经过
1.发病日期：□□□□年□□月□□日
2.首诊医疗机构名称(具体到科室):______________
3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： □是 □否 □不知道
3.1若自行服药，则服药名称:___________
四、病例的临床表现
1.临床表现(可多选):
□发热：体温(最高) ______ ℃ 持续时间:______天 □寒战
□咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎
□其它临床表现:________
3.是否服用“达菲” □是 □否 □不知道
4.1如果回答“是”，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用
等:____________________________
五、病例生活习惯、既往健康史
1.饭前洗手: □每次均洗手 □偶尔洗手 □从不洗手 □其它
2.是否抽烟：□是 □否
3.1若抽烟，每天几支：□1－4支 □5－9支 □10－20支 □20支以上
4.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断，可多选)
□哮喘 □慢性支气管炎 □其它慢性肺部疾病 □冠心病
□糖尿病 □肾病 □免疫缺陷 □其它慢性疾病:_____________
5.是否怀孕： □是，孕期_____月 □否
6.一年内是否接种流感疫苗： □是 □否
六、病例发病前的暴露情况
1.发病前7天内是否接触有“感冒”症状的病人： □是 □否 □不知道
1.1接触方式主要是（可多选）： □近距离（间隔<2米）相处，但没有说话；□近距离（间隔<2米）面对面说话; □直接接触（有身体皮肤的接触）; □接触患者分泌物; □接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾，桌子等; □吃过患者烹饪的食物
1.2接触患者时是否采取防护措施及其它预防措施:
□带手套 □穿防护服 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施
1.3接触者是否被确诊为猪流感病例: □是 □否 □不知道
2.发病前7天内，是否到过猪流感病毒学实验室: □是 □否
2.1若曾到过实验室，是否进行防护： □是 □否
3 发病前7天是否到过以下场所：（可多选）□幼托机构 □学校 □医疗机构 □电影院 □商场或超市□其它公共场所:__________
4.发病前7天是否外出旅行: □是 □否 □不知道
4.1如果是，请说明__________
4.2 当地是否有甲型H1N1流感A(H1N1)疫情: □是 □否 □不知道
5.发病前七天曾经搭乘过的交通工具：□私家车 □出租车 □公交车 □长途客车
□渡轮/轮船 □飞机 □火车 □其它______
注：
猪流感的具体症状(1)如果有猪相关接触史，请填附表2甲型H1N1流感个案调查表（曾有猪接触史）
(2)如果有密切接触者，请填附表3 密切接触者流行病学调查一揽表
七、 转归与最终诊断情况
1.病例最终诊断：□确诊病例 □疑似病例 □排除(病名: )
2.诊断单位:
3.转归: □痊愈 □死亡 □其他
八、 调查小结
调查单位： 调查时间：□□月□□日-□□月□□日
调查者签名：
附表2 甲型H1N1流感个案调查表（曾有猪接触史）
一、病例发病前的暴露情况
您已回答曾经在发病前接触过猪，请问：
1.与猪的接触方式: □饲养 □打扫、清洗猪舍 □接触动物分泌物 □购买加工生鲜猪肉□职业运输 □收集或运输猪类粪便 □买卖活猪 □宰杀猪类 □处理/掩埋猪类
2 累计接触时间:______分钟
3.接触猪后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手
4.是否在病前7天内到过：
□饲养场 □农贸市场 □动物园 □其它
5.病前7天内是否接触病死猪： □是 □否 □不知道
5.1若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物 □接触病死猪排泄物
□接触病死猪分泌物 □直接接触病死猪 □食用病死猪肉 □其它
5.2 接触时间:_______分钟
5.3 若食用病死猪肉，则所食用时是否熟透: □是 □否 □不知道
6.处理病死猪类时是否采取防护措施及其它预防措施:
□带手套 □穿防护鞋 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施
7.处理病死猪后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 □其它
二、病例居住环境及暴露情况
1.病例居住地点(村庄/居民区)猪病死情况: 有□ 无□
2.农业部门是否已经证实死亡家猪死于H1N1型猪流感:□是 □否 □证实中 □不知道
3.当地环境是否已经进行彻底消毒: □是 □否 不知道
3.1 若已经彻底消毒，则时间为: □□□□年□□月□□日
4病例居住地点(村庄/居民楼)附近是否有: □活猪交易市场 □农贸市场 □饲养场
□均无 □屠宰场 □其它:_________
三、 调查小结
调查单位： 调查时间：□□月□□日-□□月□□日
调查者签名：
填表说明:
甲型H1N1流感个案调查表填写说明
一、一般说明
1.填写调查表一律使用蓝或黑的钢笔或圆珠笔，不得使用铅笔或红笔。
2.书写应工整，字迹清晰，不得连笔，不得潦草模糊。
3.问卷由调查员填写，汉字要按规范的简化字书写，数字一律按阿拉伯数字正体书写
（0123456789）。
4.每个问题的题目后都附有“□”或“___”，“□”除了题目明确说明填写日期，如
□□□□年□□月□□日，请在答案后面的“□” 里打勾“”。数字及代码一律使用阿拉伯数字，数字不应填出格外。
5.如果选填了“其他”的选项，除了在相应的内容后面的“□” 里打钩，还要填写具体
的内容。
6.填写每个问题时应尽量避免填错。一旦错填，应用双横线把错误答案划去，在上方或右
方另外填写。
7.问卷中不得有空项。如无特殊说明，选择题为单选题。遇到实际情况在所给选项中没有
对应答案时，可在对应题目的侧边，标注题号，然后将实际情况用文字表述出来。陈述题，如果确实不清楚，请标明“不详”。
8.填写调查表时，调查人员应逐项询问，并按被调查人员的回答逐项认真填写。
9.填写完成后，认真检查整个问卷，无错填、漏填后，调查员应在表的下方签名。
二、具体内容说明
1.问卷编码由13位数字组成。
(1)自左向右第1-8位为地区编码，统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代
码”进行编定。
(2)第9、10位为疫区内调查地点编码。同一地区内只有一个调查地点时，统一编1；同
一地区内有多个调查地点时，每个地点点一个编码，从1开始顺序编码。
(3)第11-13位为被调查者个人编码，从1开始顺序编码。
2.第一部分“病例的发现和报告情况”由调查员填写。
3.第六部分“病例发病前的暴露情况”，第一题指的“感冒症状”包括：发热，咳嗽和咽
痛等呼吸道症状。
附件2.
甲型H1N1流感应急监测方案
一、监测目的
早发现、早报告甲型H1N1流感病例，及时、有效地采取防控措施，预防可能出现的甲型H1N1流感疫情传播和蔓延。
二、监测启动条件
相关地区若发生以下情况之一，应立即启动甲型H1N1流感应急监测工作。
1.由省级农业部门确认发生动物猪流感疫情。
2.接壤国家或地区发生动物猪流感或甲型H1N1流感疫情。
3.出现甲型H1N1流感确诊病例。
三、监测范围的确定
（一）发生动物猪流感疫情
1.在当地农业部门划定的动物疫区范围所涉及的县（市、区）开展应急监测工作。
2.若某县（市、区）的动物疫情发生在边界乡镇，则在与其边境相接壤的其他县（市、区）也开展应急监测工作。接壤国家在边境地区发生动物猪流感疫情或甲型H1N1流感疫情，在与其边境接壤的县（市、区）开展应急监测工作。
（二）出现甲型H1N1流感确诊病例
1.发生甲型H1N1流感确诊病例的县（市、区）启动应急监测。
2.若发现的甲型H1N1流感确诊病例为输入病例，则病例的原发县（市、区）应同时启动应急监测。
四、监测对象
监测范围内的流感样症状至肺炎不同程度疾病表现的病例（体温≥38℃）。
五、 监测时限
1.发生动物疫情的地区，应急监测开始于农业部门发现疫情之日；止于农业部门解除封锁后7天。
2.没有动物疫情，但出现人间确诊病例时，应急监测始于卫生部门确诊疫情之日，止于该病例的最后一例密切接触者的医学观察期的结束之日。
3.同时出现动物疫情和人间病例，以较后的结束日期为终止监测日期。
六、监测方法
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