新冠感染与心血管疾病诊疗中国专家共识发布，一文梳理要点！
中国医师协会心血管内科医师分会组织国内外心血管及相关领域的专家制定《新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识（2023）》。在系统查阅整理目前已有的循证医学证据与诊疗经验的基础上，就新冠病毒感染引发或合并心血管疾病的临床问题，提出诊断和建议，旨在规范新冠病毒感染疫情流行期间心血管疾病的诊断、及康复。
共识共涵盖新冠病毒感染及疫苗接种引发的心肌损伤、新冠病毒感染对心血管疾病患者的影响以及新冠病毒感染的其他心血管系统相关问题的指导建议 3 个方面，涉及 11 个临床核心问题。
现梳理重点内容如下。
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新冠病毒感染引起心肌损伤的机制及发病率
目前认为新冠病毒感染导致心肌损伤的主要机制有 3 类：
1）由于心肌细胞中 ACE2 的高表达，病毒可能直接侵袭心肌细胞导致细胞损伤；2）由病毒导致的过度炎症反应及细胞因子风暴可导致心肌损伤；3）病毒侵犯其他脏器导致的严重低氧等全身情况可影响心血管系统。
新冠病毒感染引起的心肌损伤中，心肌炎较为少见，实际患病率较难以确认。一项研究表明，2020 年初在美国新冠病毒流行期间，每 1000 例因新冠病毒感染住院患者中有 2.4 例明确或拟诊心肌炎，而疑似心肌炎为每1000 例中 4.1 例。
重症新冠病毒感染病例中心肌损伤发生率为 15%～28%。先前存在心脏病的患者，感染新冠病毒后发生心肌炎的风险更高。
新冠病毒感染患者发生急性心肌炎后，39% 有暴发性表现，需要正性肌力支持或临时机械循环支持，70.4% 在重症监护室接受。
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新冠病毒感染引起心肌损伤的主要临床表现和诊断流程
新冠病毒感染引起的心脏损伤在临床表现及严重程度方面个体差异较大，轻者只有轻微的疲劳感和呼吸急促，症状加重可表现为胸闷、胸痛、心悸和晕厥，危重症患者可导致心原性休克、恶性心律失常甚至死亡。
新冠发病后身体会发生啥变化新冠病毒感染引起的心肌损伤在新冠病毒感染患者中比较常见，主要诊断标准为新冠病毒病原学检测结果阳性合并心肌损伤标志物肌钙蛋白 I 或 T（cardiac troponin I/T，cTnI/cTnT）升高超过 99% 参考值范围上限。
针对怀疑新冠病毒感染导致心肌炎的患者，本共识根据国内外已有资料及专家经验，制订了相应的诊疗流程，旨在最大程度地保障患者安全的前提下，合理利用有限的医疗资源，具体诊疗流程见下图。
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新冠病毒感染引起心肌损伤的病因学
新冠病毒感染导致的心肌炎患者中，首先应综合考虑使用抗病毒药物的获益/风险比：对于发病 5 d 以内的患者可以首先考虑使用 Paxlovid，对于发病 5 d 以上，尤其是重症心肌炎
患者，仍应以免疫调节为主，抗病毒应慎重。
1）抗病毒
包括奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）、莫诺拉韦、阿兹夫定。
值得注意的是，发展到心肌炎阶段的主要机制是由于炎症风暴导致的心肌损伤，而非病毒本身。因此，对于已经发生心肌炎的新冠病毒感染患者，是否需要抗病毒目前存在争议，缺乏相关临床研究。
2）免疫调节
新冠病毒感染导致心肌炎患者如出现左心室功能不全或新发心律失常，可考虑糖皮质激素。推荐静脉给予地塞米松（5～10 mg/d，疗程 5～10 d）或甲强龙（40～80 mg/d，疗程 5～10 d），也建议早期可给予醋酸泼尼松片口服。
对于静脉用免疫球蛋白（intravenous immunogloblin，IVIG），目前研究结果仍有争议。应根据患者病情综合判断。
白细胞介素 6（interleukin 6，IL‐6）抑制剂托珠单抗对重症新冠病毒感染患者有良好的疗效，因此对于 IL‐6 升高患者应考虑使用托珠单抗。
对于病程早期存在重症高风险因素且病毒载量较高的患者，可考虑使用康复者恢复期血浆（200～500 mL，4～5 mL/kg），并根据患者病情进展及病毒载量决定是否再次输注。
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新冠病毒感染引起暴发性心肌炎的机械循环支持方案
针对暴发性心肌炎的，强调早期、积极并以生命支持为主。其中，除一般支持、抗心力衰竭和抗病毒 + 激素 + 免疫调节之外，必要时需要采用有创呼吸循环支持。
机械循环支持的主要目标是减轻心脏后负荷，以维持体循环和冠状动脉系统的灌注，预防多器官功能障碍，为心肌细胞的恢复争取时间。
目前，可以短期实现循环支持的设备主要包括：主动脉内球囊反搏泵（intraaortic balloon pump，IABP）、体外膜肺氧合装置（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和左心室辅助装置（Impella）等。
以上 3 种常用的机械循环支持装置各有优势和不足。总体而言，IABP 具有操作简单、安全有效等优势，所以尽管存在一些争议，仍是目前应用最广泛的机械循环支持技术。ECMO 和 Impella 系统可提供的流量支持比 IABP 大，血流动力学改善效果更佳，但并发症的发生风险和管理的难度也高于 IABP。当单用 IABP 或者 ECMO 效果不理想时，建议尽早联合使用 IABP 和 ECMO。
此外，在右心功能衰竭的患者中也可考虑右心室的 Impella 植入，以提高右心室的输出量，改善右心功能。
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新冠病毒感染引起心肌损伤的短期与长期预后
新冠病毒感染后出现心肌损伤（心肌酶升高）通常意味着较差的预后事件。但是，无论从
短期还是长期来看，单纯新冠病毒感染导致的急性心肌炎患者经积极并出院后，发生严重的心血管事件的风险极低，预后较良好。
新冠病毒感染合并心肌炎的患者预后事件风险与重症新冠病毒感染者类似，较严重的并发症和较高的死亡率往往与高龄和基础疾病有关，包括糖尿病、心血管疾病和呼吸系统疾病等。
感染新冠病毒后发生急性心肌炎的患者应当在康复后 3～6 个月再进行体育锻炼。本共识建议在儿童和青少年人当中，新冠病毒感染康复之后的体育活动应在医师指导下进行。
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新冠病毒疫苗接种相关的心肌损伤
疫苗相关心肌损伤罕见，现有数据表明，大多数患者出现于接种第二剂新冠病毒疫苗后，且多为年轻男性。
在疑似心肌炎病例中，86% 的患者在接种新冠病毒疫苗 2～3 d 后出现胸痛，部分患者合并肌痛、乏力、发热、心悸、呼吸困难、疲劳等临床表现。
cTnI/cTnT 升高通常在接种疫苗后第 3 天达到最高水平。约三分之二的患者 BNP 和 NT‐proBNP 水平轻中度升高。大多数患者 C 反应蛋白水平升高，并随着 cTnI/cTnT 的降低而降低。
心电图常表现为 ST 段抬高、广泛 ST‐T 改变、室性和室上性心动过速，但部分患者心电图可无变化。仅 40% 患者超声心动图存在异常，仅有少数患者出现左室射血分数 < 50%。所有患者 CMR 均提示心肌炎，如 LGE 和心肌水肿。
我国疫苗接种相关心肌损伤/心肌炎的数据较少。迄今为止评估的所有年龄和性别体的新冠病毒疫苗接种都具有良好的的收益风险比。
据估计，每 100 万年龄在 12～29 岁的男性接种第二剂新冠 mRNA 疫苗人中，预计有 39～47 例心肌炎病例，但能避免 560 例住院，138 例重症监护和 6 例死亡。而且，绝大部分 mRNA 疫苗引起的心肌炎症状轻、预后良好。
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新冠病毒感染合并心血管疾病患者的诊疗策略
新冠病毒感染可能对常见心血管疾病的发生发展及诊疗产生一定的影响。
1）心肌梗死
仍以目前急性心肌梗死指南规定的时间节点对所有急性心肌梗死患者进行血运重建及后续。针对多支血管病变的急性心肌梗死患者，如疾病条件允许，推荐单次手术进行完全血运重建，以减少多次手术导致的额外感染风险。
2）慢性冠状动脉综合征
对于绝大多数患者建议首选指南指导下的标准冠心病药物；对于低‐中危患者建议延迟血运重建至新冠病毒感染康复后进行；对于临床评估高危需要限期完成血运重建的患者应根据病变情况选择经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronary intervention，PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），并做好相应的防护措施。
同时，冠心病合并重症新冠病毒感染的患者，因为长期口服抗血小板药，加上新冠病毒感染引发的应激反应，消化道出血发生风险显著增加，建议给予质子泵抑制剂（proton pump
inhibitor，PPI），保护胃黏膜，预防消化道出血发生。