社区名称：
居民姓名：
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调查人员：
调查时间:
尊敬的社区住户：
首先感谢您对我们任丘市实验小学六（4）班工作的大力支持，请您在百忙中抽出宝贵的时间填写此表，以便我们更加细致地了解家庭用水情况，从而进一步改进节水措施，唤起居民的节水意识。
请填写您家的用水情况，并根据表1中的打分标准，对表2中所列各项分别打分（可根据实际
情况自行增加、变换调查项目）。得分越高，说明用水越科学、越经济；如得分不高，应与家人协商、制定改进措施和得分新目标。
表1 调查项目打分标准
项目 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
是 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | … |
否 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | … |
表2 家庭用水情况调查项目表
项目 | 你和你的家人 | 是 | 否 | 得分 |
1 | 洗手、洗脸、刷牙时是否随时关闭水龙头 | |||
2 | 洗澡擦肥皂时是否关上喷头 | |||
3 | 洗碗、筷时是否不间断地冲洗 | |||
4 | 洗菜、淘米、洗衣地水是否用来浇花、拖地、冲厕所 | |||
5 | 是否用大水量冲洗车辆 | |||
6 | 庭院绿化或菜园浇灌是否用皮管漫灌 | |||
7 | 是否用流动水为瓜果降温 | |||
8 | 是否过量使用洗涤剂、洗衣粉等清洁剂 | |||
9 | 是否定期检查抽水马桶、水塔、水池、水龙头、饮水机或其它水管接头以及墙壁或地下管路有无漏水情形 | |||
10 | 是否等衣服储满洗衣机再洗 | |||
11 | 是否给植物浇水时间选择早晚阳光微弱蒸发量少的时候 | |||
12 | 洗澡是否淋浴，并使用低流量莲蓬头 | |||
13 | 是否用水冲食物解冻 | |||
14 | 是否将夏季空调冷凝水回收再利用 | |||
15 | 是否经常通过马桶冲垃圾 | |||
| 水龙头冻住了怎么办 16 | 是否收集过雨水加以利用 | |||
17 | …… | … | … | … |
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