山西省
姓  名
性  别
出生年月
政治面貌
民  族
贫困建档立卡户
□是  □否
家  庭
人口数
身份证
号  码
就读学校
专业
年级
孤  儿
□是    □否
烈士子女
□是  □否
单亲
□是  □否
通讯
信息
详细通讯地址
联系人
姓名
年龄
称谓
从事产业(职业)
年收入(元)
是否低保
人  口
健康状况
家庭收入来源
2010年家庭人均纯收入_________________(元,)主要来源于:
造成家庭贫困主要原因
一卡通(一折通)帐号
学生本人
学生家长或监护人
山西省雨露计划实施方式改革试点县
农村贫困生补助资金申报审批表
学生户籍所在
村委意见
(盖      章) 
           
学生户籍所在
乡(镇)意见
(盖      章) 
           
学生所在
学校意见
(盖      章) 
           
县扶贫办
     
(盖      章) 
           
县财政局
     
(盖      章) 
           
备注:此表一式三份(省扶贫办、县财政局、县扶贫办各一份)