省级审核发证审批表
《山西省种畜禽生产经营许可证》
审  批  表
申请单位：              （盖章）
年    月    日
单位名称
通讯地址
单位性质
隶属关系
固定资产
固定电话
移动电话
建场时间
上年总产值
纯利润
占地面积
（亩）
建筑面积
（m2）
生产区面积（m2）
畜禽舍面积
（m2）
其  它
（m2）
职工人数
高级技术人员
中级技术人员
初级技术人员
其他
研究生学历
本科学历
大专学历
中专学历
姓  名
性别山西省
年龄
文化
程度
职务
职称
毕业时间及
学  校
法定代表人
技术负责人
上年销售情况
品种
代次
销售数量
主要销售地方
现饲养或经营情况
品种
代次
育成期畜禽（头、只）
生产期畜禽（头、只）
引种渠道
母
公
母
公
申请允许出售的种畜禽
品种
代次
备注
县畜牧兽医行政主管牧部门意  见
                                    负责人：
                                        年    月    日
市畜牧兽医行政主管牧部门意  见
                                    负责人：
                                        年    月    日
省专家
组意见
                                    负责人：
                                        年    月    日
省畜牧兽医行政主管部  门
意  见
                                    负责人：
                                        年    月    日
发
证
情
况
  种畜禽生产经营许可证编号：
  生产经营范围：
  有效日期：
  发证日期：