·指南与共识·中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）
纪立农郭晓蕙黄金姬秋和贾伟平李玲陆菊明单忠艳孙子林
田浩明翁建平邢秋玲袁莉章秋张明霞周智广朱大龙邹大进
中华糖尿病杂志指南与共识编写委员会
序
根据2010年全国性糖尿病流行病学调查情况汇总，中国18岁以上成人糖尿病估测患病率为11.6%，而接受的糖尿病患
者仅有25.8%，其中能够达到有效血糖控制的患者仅约39.7%[1]。可见，我国糖尿病患病率虽高，但血糖达标率却较低。尽管有众
多因素影响血糖达标，但即使是已使用胰岛素后3个月及6个月的患者其血糖达标率也仅有36.2%及39.9%[2]，而患者对胰岛
素注射技术掌握不到位可能是重要原因之一。
胰岛素是实现良好血糖控制的重要手段之一。胰岛素注射装置、注射技术是使用胰岛素的重要环节。
“2014-2015全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查问卷”是第三次全球糖尿病患者胰岛素注射技术近况调查。该研究从2014
年2月持续到2015年6月，共纳入来自41个国家的13298例患者，其中包括3853例中国大陆患者，100例患者。调
查结果显示，全球范围内，不规范注射现象普遍存在，而我国糖尿病患者的注射现状更是不容乐观。与第二次注射技术调查相
比，包括注射部位轮换不规范、注射笔用针头的重复使用、注射时手法错误及患者教育不充分等现象依然存在。这些问题影响
了胰岛素的效果，从而导致部分患者血糖控制不达标。另一方面，在我国，即使是医务人员，对于胰岛素注射技术对血糖
控制影响的认识也有限；对于如何规范胰岛素注射，中国的医护工作者和患者在认识上还有较多不足之处。
幸运的是，目前注射技术在糖尿病管理中的重要作用越来越受到全球糖尿病专家的关注。2015年10月，我有幸参加了在
罗马召开的注射与专家推荐论坛，与来自全球54个国家的183名专家共同讨论制订了《胰岛素注射与输注新推荐》[3]，大会
围绕在解剖学、生理学、病理学、心理学和注射技术等方面展开讨论。大会中指出最短针头长度（目前4mm的笔用针头和6mm注射器针头）安全有效并可减少患者痛苦，应一线选择；患者在注射时应避免肌内注射，尤其在使用长效胰岛素时，如果发生肌内注射易导致严重的低血糖；皮下脂肪增生是的常见并发症，会使胰岛素的吸收异常，应避免注射和输注至此部
位，而应轮换至正常皮肤组织处注射。应注意胰岛素注射前心理因素的影响；还应避免使用锐器处置不当造成的血源性感染
的风险等等。大会上确定的这些新的推荐会使糖尿病患者得到更有效的，并降低成本。目前该推荐全文已被Mayo Clinic Proceedings杂志接收，与上一版推荐相比，增加了较多的循证医学证据，客观地从各个角度讨论和阐述注射技术，使规范注射更有章可循。
2011年中华医学会糖尿病学分会首次组织全国糖尿病学专家制定了第一版《中国糖尿病药物注射技术
指南》，指南从医护人员的职责、注射前的心理准备、注射药物、注射装置、注射技术、皮下脂肪增生与其他并发症等方面进行了指导性的规范。随着全球及中国循证医学证据的增加，中华医学会糖尿病学分会于今年对其进行第二次修订，较第一版增加了较多中国研究数据及随着技术推进逐渐发展的更新的更全面的建议，旨在为我国广大专业医护人员提供注射技术规范，使广大中国患者受益。
中华医学会糖尿病学分会名誉主任委员
国际糖尿病联盟西太区候任主席
纪立农
2016年9月8日
DOI:10.3760/cma.j.issn.1674⁃5809.2017.02.005
作者单位：100044北京大学人民医院（纪立农、张明霞）；北京大学第一医院（郭晓蕙）；中南大学湘雅二医院（黄金、周智广）；第四军医大学西京医院（姬秋和）；上海交通大学医学院附属第六人民医院（贾伟平）；中国医科大学附属盛京医院（李玲）；解放军总医院（陆菊明）；中国医科大学第一附属医院（单忠艳）；东南大学附属中大医院（孙子林）；四川大学华西医院（田浩明、袁莉）；中山大学附属第三医院（翁建平）；天津医科大学代谢病医院（邢秋玲）；安徽医科大学第一
附属医院（章秋）；南京大学医学院附属鼓楼医院（朱大龙）；第二军医大学长海医院（邹大进）
本指南推荐意见采取等级标准
本指南中对每一条推荐意见的推荐强度采用以下等级：A.强烈推荐；B.推荐；C.尚未决定的问题。
对于科学证据的支持程度采用以下标准：1.至少有一项随机、对照研究；2.至少有一项非随机（或非对照或流行病学）研究；3.以大量患者经验为基础的专家共识。
部分推荐意见缺乏临床试验证据，但是具有显著并令人信服的临床经验，则该部分被命名为“观察结果”，而未对这些推荐意见进行分级。
医护人员的职责
随着越来越多的注射药物和注射装置应用于糖尿病的，如何指导患者掌握正确的注射技术，获得最佳效果，是广大糖尿病医护人员亟待解决的问题[4-10]。医护人员在优化糖尿病药物和注射装置的使用中起着至关重要的作用。
医护人员的主要职责包括指导患者及其他提供医疗服务者如何正确注射，解决患者在注射时，尤其在注射的起始阶段所面临的诸多心理障碍；医护人员必须了解注射部位的解剖结构，确保患者将药
物始终注射到皮下组织，避免肌内注射，且不出现漏液/返流或其他并发症；此外，医护人员必须掌握不同注射药物在不同人体组织的吸收特征。对于所有新诊断的患者，应了解其营养和心理需求并进行评估，教会其糖尿病患者所需要的生存技能，包括饮食运动药物等，通过个体化教育帮助其达到目标。
对于有以下情况的病程较长的患者：之前接受的教育有限、方案发生改变、糖化血红蛋白（HbA1c）不达标、出现不能解释的高或低血糖、有怀孕计划、有体重担忧等，应全面评估其自我管理能力，帮助其发现问题解决问题，重新审查目标，以达到适应改变、预防并发症的目的。对于新发并发症的患者，应帮助其认识健康状况的改变、新出现的并发症等，了解患者是否有焦虑或沮丧的心理及其基本生活需求的改变。帮助患者识别可能影响自我管理的因素；与患者讨论并发症，帮助其了解并发症并提供支持教育，建立个体化策略以达到适应新的并发症并且成功的管理并发症的目的。
注射前的心理准备
通常，糖尿病患者会对胰岛素注射存在一定程度的心理障碍，如焦虑、恐惧等。因此，在注射胰岛素前，应进行适当的心理疏导，帮助患者克服心理障碍，或使用隐针设备来注射。
（一）儿童
儿童是指从出生到青春期开始的阶段，学龄前儿童（或
下同。由于早先预防接种带来的疼痛经历和一些关于注射的社会负面信息，儿童（及其父母）在开始胰岛素时，通常会产生焦虑[11]。此外，医护人员及患儿父母的焦虑情绪也会传递给孩子。因此，在确诊为糖尿病时，可让儿童和父母自行注射生理盐水、胰岛素稀释溶液或一个单位的胰岛素，让他们意识到注射其实是无痛（或相对而言并不痛），这样能够显著减轻其焦虑和恐惧[12-13]。
推荐：
1.对于年幼患儿，可通过分散其注意力或采用游戏疗法（如打针时给毛绒玩具）等来帮助其消除心理障碍。对于年龄较大的患儿，采用认知行为疗法的效果较好[13]。A2
2.认知行为疗法包括放松训练、引导式图像、分级暴露、积极地行为演练、模拟与强化和激励计划[13]。A2
3.儿童对于疼痛的阈值较成人低，有时感到不适但不会表达注射时的感受，因此医护人员应主动询问其注射时是否感到疼痛[12]。A2
4.在注射初期，采用留置导管及注射端口可减少患儿对注射的恐惧和注射相关疼痛，也有利于改善其对每日多次注射方案的依从性[14-18]。B1
5.通常让父母和患儿给他们自己进行一次模拟注射会显著减低他们的恐惧及焦虑。他们常会惊讶于注射基本是无痛的。A2
6.儿童在强烈身体抵抗的情况下，最好不要注射，以免发生断针等风险，等情绪稳定后再注射。C3
（二）青少年
许多从青春期开始到18岁的青少年患者对胰岛素注射有抵触，他们大多不愿意在同龄人面前注射。在青少年患者中，遗漏注射的现象较为严重。尽管遗漏注射有时源于同龄人的压力、抵触情绪和惧怕疼痛等，但通常是因为单纯的遗忘[11]。此外，有部分青少年患者尤其是女孩，为控制体重经常遗漏注射，医护人员也应对此有所了解。
对于血糖控制较差的人，皮下脂肪增生便是一种无声的、常被忽略的因素。若发现无法解释的低血糖事件和(或)血糖变化，应使用系统的方法来寻原因，之后才能归因于年轻人血糖管理不恰当。同时，需要考虑认知、误解、失忆等因素。
推荐：
1.要告知青少年患者，糖尿病患者很难做到始终完美地控制血糖，偶尔的遗漏并不代表失败；任何提高青少年患者调节能力的方法（如在周末或节假日等特殊时期，可制定较为灵活的注射时间表），
均可取得积极的效果。A3
2.当出现胰岛素注射剂量与血糖控制水平不一致或患者体重无故下降时，应考虑是否遗漏注射；鼓励所有患者（尤其是青少年），主动表达出自己对注射的感受，特别是当其因注射感到灰心，或是内心发生激烈的思想斗争时。A3
3.为青少年患者制定方案时，应尽可能地适应其
素注射笔和胰岛素泵的使用。A3
（三）成人
目前，“心理性胰岛素抵抗”（存在患者和医护人员双方）正日益成为人们所关注的热点问题[19-24]。成年患者中，真正存在注射笔用针头恐惧症（晕针）的人非常少，但在胰岛素注射初期，多数患者会对注射产生焦虑[19-20]。因此，在患者被确诊糖尿病时，医护人员可先给患者演示生理盐水或胰岛素稀释液的自我注射方法，然后再让患者自行注射，这样可缓解其对注射的恐惧感。然而，即使是那些长期接受胰岛素注射的患者，也可能对注射存在一定程度的厌恶和反感[21-22]。
（四）老年人
一些老年患者由于对胰岛素注射有误解，认为胰岛素是“危险的”，可能导致低血糖或体重增加，或者不想依赖胰岛素而惧怕注射。部分患者也反映在自我注射时会感到焦虑。而在他们学会正确的胰岛素注射方法后，便会意识到注射痛实际远小于测血糖时的疼痛。尽管如此，在他们心中，注射胰岛素依然意味着糖尿病病情恶化，或者之前疾病管理是失败的。
推荐：
1.对于1型糖尿病患者，首选胰岛素。对于新诊断2型糖尿病患者，应就糖尿病的疾病进展向患者详细讲解，说明使用胰岛素来辅助口服降糖药物改善血糖控制是血糖管理的一部分，接受胰岛素并不意味着失败[23，25-26]，为患者将来接受胰岛素做好心理准备[23]。A3
2.处理患者的担忧情绪时，要表现出同情。当开始新药物，尤其是开始注射时，医护人员应研究过程中患者的担忧和中的障碍，帮助患者认识到焦虑是正常现象。A2
3.医护人员需要经常向患者强调良好的血糖管理能带来短期和长期益处。当进行胰岛素时，其健康状况及幸福感均可得到全面改善。其要点是：“你将远离尿频，睡得更香。你将有更加饱满的精力及更广阔的视野。”为达到良好的血糖控制目标，应为患者寻合适的联合方案，而非一味减少药物的种类[24，27]。A3
4.医护人员可通过患者教育，使患者确信胰岛素不仅可提高生活质量，还能延长生命[24]。A2
5.医护人员应加强自身对于胰岛素的认识，面对患者时避免使用一些不恰当的用语，以防止将一些关于胰岛素的错误认识，不经意地传递给患者[25-26]。A3
6.与其他年龄组一样，在成年糖尿病患者中，与胰岛素专用注射器相比，使用胰岛素注射笔更具有心理优势[24，28-30]。A2
7.所有年龄段的患者都应该确信这是一个学习的过程，医护工作者都会在各个阶段提供帮助。其要旨是：“你不是一个人，我们在此帮助你；我们会一起练习，直到你可以舒适的自我注射。”A3患者，针对患者的个性化需求定制方案。A3
9.为了防止看见锐器所引发的焦虑，可以考虑使用隐藏针头的设备，也可以考虑使用震动、低温或压力来“扰乱”痛觉神经（门控理论）。A3
10.在初期，注射孔的使用可能会帮助降低患者注射的恐惧及相关的疼痛[14-18]。B1
11.相对于注射器和药瓶，带有短针头的胰岛素注射笔可能更容易被患者所接受[24，28-30]。A2
注射的教育
患者采用正确的注射方法可以减少胰岛素吸收变异，取得最佳效果，对实现良好的糖尿病管理至
关重要[4-10]。其中医护人员的教育是患者注射技术最重要的决定因素。但是调查显示，并非所有糖尿病患者都接受过注射相关的教育。即使在接受过教育的患者中，大多数患者也未接受过完整的基本主题教育[21-22，31]。基本的教育主题包括：患者必需的心理调节[25-28，32-35]、注射的方案、注射装置的选择及管理、注射部位的选择、护理及自我检查、正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用、胰岛素贮存、胰岛素混悬液的混匀等）、注射相关并发症及其预防、选择合适的针头长度、针头使用后的安全处置[12，25-27，32-35]。
注射方案需经医护人员和患者共同讨论后制定。在此过程中，医护人员基于自身经验为患者提供建议，患者应积极配合[33-34]。研究显示，若医护人员接受过专业的教育培训，则患者的血糖管理情况较好，对方案的依从性也较好[36]。
推荐：
1.医护人员的主要任务包括教育患者（和其他护理者）如何正确注射，处理患者注射或输注时可能遇到的心理障碍，尤其是开始时。A2
2.医护人员必须了解胰岛素给药部位的解剖学，以便帮助患者避免肌内注射或输注，确保注射与输注到达皮下组织，无漏液/回流或其他并发症。A2
3.医护人员必须了解注射或输注药物在不同组织吸收的情况。A2
4.医护人员应充分了解患者（及其他医疗服务提供者）对于胰岛素注射的担忧[25，34]。A3
5.自注射开始（此后至少每年1次），医护人员应与患者就各项教育主题进行讨论，确保患者能够充分掌握上述内容[26]。A1
6.在每次就诊时（若做不到，应至少每年1次），应就患者目前的注射操作情况进行询问和观察，视诊并触诊检查注射部位[32，34-35]。A3
7.指导应当以口头和书面两种形式给出，并检查患者是否遵守。为确定患者是否拿到了处方的针头，可以要求查看患者最近一次从药房获取的针头。A3
确的注射技术，同时对这些情况予以存档记录。A3参考：
一项来自意大利对超过4年胰岛素注射史的糖尿病患者接受的全面注射技术评价中，由医生和护士诊断患者是否有皮下脂肪增生，然后开展个性化培训课程，指明最适合他们的注射操作[37]。所有患者都要学习如何正确轮换注射部位，避免在皮下脂肪增生区域注射，使用4mm针头以便扩大可供选择的注射部位并避免肌内注射，不要重复使用针头。结果显示，49%的患者入选研究时患有皮下脂肪增生。3个月后，患者HbA1c平均下降0.58%，空腹血糖下降14mg/dl（0.78mmol/L），每日胰岛素总剂量下降2.0U（基线50.5U）；很多患者意识到注射技术的重要性，并以更为理想
的方式注射。大部分患者发现4mm针头方便舒适。这是首个证实改善注射技术包括转换为4mm针头可改善血糖控制的研究。
2014至2015全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查问卷(insulin injection technique questionnaire，ITQ)调研也有类似结果。详见“ITQ部分”。
注射药物
（一）胰岛素及其类似物的类型及作用
根据药物动力学的特点，临床上胰岛素制剂可被分为超短效（速效）胰岛素类似物、短效（常规）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素制剂（包括长效胰岛素和长效胰岛素类似物）和预混胰岛素制剂（包括预混胰岛素和预混胰岛素类似物）(表1)。
推荐：
1.超短效（速效）胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可在任何注射部位皮下注射[38-42]。A1
2.短效胰岛素在腹部皮下的吸收速度较快，因此其注
表1临床常见胰岛素
作用特点超短效
短效
中效
长效
预混胰岛素类型
胰岛素类似物
动物源胰岛素
基因重组人胰岛素
动物源胰岛素
人胰岛素
动物源胰岛素注射液
胰岛素类似物
动物源胰岛素
人胰岛素
胰岛素类似物
通用名
门冬胰岛素注射液
赖脯胰岛素
赖脯胰岛素
谷赖胰岛素
胰岛素注射液
生物合成人胰岛素
重组人胰岛素注射液
基因重组人胰岛素
重组人胰岛素注射液
常规重组人胰岛素注射液
低精蛋白锌胰岛素注射液
郭晓冬个人资料低精蛋白生物合成(重组)人胰岛素
精蛋白锌重组人胰岛素
低精蛋白重组人胰岛素注射液
精蛋白重组人胰岛素注射液
精蛋白锌胰岛素注射液
甘精胰岛素
甘精胰岛素
地特胰岛素
精蛋白锌胰岛素注射液(30R)
重组人胰岛素预混
预混精蛋白锌重组人胰岛素
精蛋白重组人胰岛素注射液(预混30/70)
30/70混合重组人胰岛素注射液
50/50混合重组人胰岛素注射液
精蛋白重组人胰岛素混合注射液30/70
精蛋白重组人胰岛素混合注射液50/50
门冬胰岛素30
预混精蛋白锌重组赖脯胰岛素(25)
预混精蛋白锌重组赖脯胰岛素(50)
商品名
诺和锐
优泌乐
速秀霖
艾倍得
万苏林R
诺和灵R
优思灵R
优泌林R
重和林R
甘舒霖R
万苏林
诺和灵N
优泌林N
甘舒霖N
优思灵N
来得时
长秀霖
诺和平
万苏林30R
诺和灵30R
诺和灵50R
优泌林70/30
重和林M30
甘舒霖30R
甘舒霖50R
优思灵30R
优思灵50R
诺和锐30
优泌乐25
优泌乐50
公司
诺和诺德
礼来
甘李药业
赛诺菲
万邦医药
诺和诺德
联邦制药
礼来
BIOTON S.A.
通化东宝
万邦医药
诺和诺德
礼来
通化东宝
联邦制药
万邦医药
赛诺菲
甘李药业
诺和诺德
万邦医药
诺和诺德
诺和诺德
礼来
BIOTON S.A.
通化东宝
通化东宝
联邦制药
联邦制药
诺和诺德
礼来
礼来
射部位首选腹部[10，43-47]。A1
3.考虑到低血糖的风险，必须严格避免中效胰岛素和长效胰岛素的肌内注射[48-50]。A2
4.胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此基础胰岛素的首选注射部位是大腿和臀部[51-52]。A1
5.为降低夜间低血糖风险，单独使用中效胰岛素应尽量在睡前给药，避免在晚餐时给药[51-52]。A1
6.对于接受长效胰岛素皮下注射后进行运动的患者，必须给予低血糖警告[48]。A1
7.患者可在任一常见注射部位注射长效胰岛素类似物，并采用适当的技术防止肌内注射以避免严重低血糖[53-54]。B2
8.早餐前注射常规的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是腹部皮下，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后血糖波动[6]。A1
9.晚餐前注射预混胰岛素制剂时，首选注射部位是臀部或大腿皮下，以延缓中效胰岛素的吸收，减少夜间低血糖的发生[51，55]。A1
注：本指南关于胰岛素部分推荐的依据为其起效速度和作用时间，而非来源。
参考：
尽管有研究表明，超短效（速效）胰岛素类似物在脂肪组织和非运动状态下肌肉组织的吸收率相似，但仍不应肌内注射[39-40，56]；目前，尚无关于超短效（速效）胰岛素类似物在运动状态肌肉中吸收率的研究，但仍需避免肌内注射[39-40，56]。
（二）胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂及胰岛素类似物
GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用。
推荐：
1.GLP-1受体激动剂药代动力学未见部位特异性，可在任何常规注射部位进行皮下注射[57]。A2
2.GLP-1受体激动剂注射部位轮换和针头长度的选择，应遵循现有胰岛素注射推荐意见[58]。A1
注射装置
传统的注射装置包括注射器和针头，这种注射方式更具灵活性，胰岛素剂量可随时调整，并允许将不同类型的胰岛素制剂进行混合以减少每日的注射次数。但同时，此种方式为确保精确抽取和注射胰岛
素剂量，要求患者有良好的视力和灵活的双手。因此，在为患者选择注射装置时，除根据患者个人喜好和需要来进行选择之外，还应特别关注那些视力不佳、手灵活性欠佳或混合胰岛素有困难的患者，应根据实际情况和各种注射装置的优缺点来选择合适的注射装置（表2）。
（一）糖尿病药物注射工具
1.糖尿病药物注射笔：胰岛素注射笔可分为胰岛素预充注射笔和笔芯可更换的胰岛素注射笔。胰岛素预充注射笔是一种预充3ml（含300U）胰岛素的一次性注射装置，无需更换笔芯，用完后废弃。笔芯可更换胰岛素注射笔由注射笔和笔芯构成，笔芯中的胰岛素一旦用完，需要更换新的笔芯，而注射笔可重复使用。但目前同一品牌的胰岛素注射笔只能与同一品牌的胰岛素搭配，其使用方法也存在一定差异。在指导患者正确使用注射笔时，医护人员应查阅所用器械的说明书。
胰岛素注射笔上标有剂量刻度，其使用的针头非常细小，能减少注射痛苦和患者精神负担。此外，胰岛素注射笔使用方便，便于携带，适合一日多次的胰岛素方案。但由于不同的胰岛素不能被混用，因此当使用不同类型的胰岛素时，不能自由配比，除非使用预混胰岛素，否则需要分别注射，具有一定的局限性[59]。
有时肉眼可观察到血液反流入笔芯的情况。在这种情况下，如果笔芯被另一名患者使用，会增加传染性疾病传播的风险。那些肉眼观察不到的微量血液由于其风险存在却不易察觉而更加令人担心。因此，
即使一支胰岛素注射笔仅使用过一次，也有可能存在通过生物组织污染胰岛素笔芯的风险。如果另一位患者使用同一笔芯，即使换用一根新的针头也会导致疾病的传播。患者之间绝对不能共用胰岛素注射笔的笔芯。
推荐：
1.注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说明书推按注射笔按钮，确保至少一滴药液挂在针尖上[29，60]。A3
2.为了防止传染性疾病的传播，不能共用胰岛素笔、笔芯及药瓶。一人一笔。A1
3.在医疗机构的通用存储柜如冰箱中，胰岛素注射笔、
表2临床常用注射装置的优点与缺点
注射装置
胰岛素注射笔
胰岛素专用注射器胰岛素泵
无针注射器
优点
注射笔上标有刻度，剂量更加精确；免去繁琐的胰岛素抽取
过程，携带及使用方便；针头细小，减轻注射疼痛。
价格便宜，能够按需混合胰岛素。
模拟人体胰岛素的生理性分泌，在有效降低血糖的同时，减
少夜间低血糖的发生；操作简便，生活自由度大，尤适合生
活不规律者。
药液分布广，扩散快，吸收快且均匀；消除针头注射引起的
疼痛和恐惧感。
缺点
当使用不同类型的胰岛素时，不能自由配比，除非使用预混
胰岛素，否则需分次注射。
使用时需抽取胰岛素，携带和注射较为不便。
价格较为昂贵；胰岛素泵需24h佩戴，时感不便；对使用者
要求较高（如自我血糖监测、生活自理和经济能力等）。
价格较高，拆洗安装过程较为复杂，且瘦弱者常可造成皮肤
青肿。