昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表
工 伤（因 病）职 工 信 息
姓名：
性别：
年龄：
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身份证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工伤认定决定书编号：
诊治医疗机构：昆明邮编
医疗机构伤病诊断结论：
（必填）：                （手机）                （手机二）
用 人 单 位 信 息
单位名称：
单位联系人（法人）：
（必填）：                （电话一）                （电话二）
联系地址：
邮编□□□□□□
申 报 事 项
申请类型（请在□内打√，单项选择）：□初次鉴定  □复查鉴定
申请事项（请在□内打√，单项选择）
□工伤伤残等级鉴定                    □延长停工留薪期确认 
□辅助器具配置确认                    □工伤康复确认 
□疾病与事故伤害关联确认              □工伤复发确认 
□因病（非因工）劳动能力鉴定          □其他
申请主体（请在□内打√，单项选择）
□用人单位  □工伤职工或其近亲属  □社会保险经办机构  □其他委托鉴定机构
申 报 事 项 确 认
个人意见：
本人承诺： （请手写描黑）以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请人签名（手印）：
年  月  日
用人单位意见：
（盖章）
年                    年  月  日
自谋职业（灵活就业人员）参保机构意见：
（盖章）
年  月  日
委托鉴定单位意见：
（盖章）
年  月  日
填 表 说 明
1. 工伤（因病）职工信息一栏：工伤职工按《认定工伤决定书》填写，因病职工不需填写“认定工伤决定书编号”。
2. 申报事项一栏：根据申请鉴定内容在□内打√，申请“疾病与事故伤害关联确认”时，需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一栏中。
3. 职工个人意见一栏：如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤（病）者的关系，并加按代写者和伤（病）者的手印确认。
4. 申请劳动能力鉴定的职工，需用人单位意见一栏加盖公章确认，申请“因病（非因工）劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。
温 馨 提 示
一、提出劳动能力确认申请，需提交以下材料：
1. 《工伤认定决定书》原件；
2. 本人居民身份证正反两面复印件一式两份；
3. 有效的诊断证明：按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料（需加盖医院病案复印章），鉴定前两个月内的复查报告（工伤康复申请需提供协议机构康复方案）；
4. 劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
二、使用智能手机扫描“昆明工伤保险”二维码（右图）
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注：本表一式两份，由申请人填写，请准确填写各项信息。
专 家 组 临 床 检 查 结 论 及 鉴 定 意 见
查体情况：
诊断结论：
定级依据：
建议等级：
护理等级：
辅助器具：
医疗依赖：
专家组成员签名：                                    年    月    日
市劳动能力鉴定委员会意见
                                          年    月  日