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［2019-12-27修回〕
(编辑杜娟)
结直肠癌患者术后感染危险因素及早期营养指标与炎症因子
水平变化的临床预测价值
张玉峰王皇建李朝辉王云帅(洛阳市中心医院胃肠外科，河南洛阳471000)
〔摘要〕目的研究结直肠癌患者术后感染危险因素及早期营养指标与炎症因子水平变化临床预测价值。方法结直肠癌手术患者331例，采用Logistic方法对疑似危险因素分析。检测和比较结直肠癌患者早期营养指标〔血清白蛋白(ALB)、预后营养指数(PNI)］和炎症因子〔白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-a〕水平。结果术后感染31例(9.37%)。糖尿病、术前肺功能、体重指数、手术方式、手术时间、手术切口类型、美国麻醉师协会(ASA)分级、引流时间、脂肪液化、吻合口痿、低蛋白血症、PNI、住院时间类型是结宜肠癌患者术后感染的影响因素(P<0.05)。多因素Logistic分析证实术前肺功能、手术方式、手术时间、切口类型、ASA分级、脂肪液化、吻合口痿、低蛋白血症和PNI是致结宜肠癌患者术后感染危险因素(P<0.05)。手术结束时(T0)，术后感染者ALB、PNI水平均明显低于未感染者,IL_6、lW-a水平均明显高于未感染者(P<0.05)。T0、术后感染诊断明确时(T1)、术后抗感染72h内(T2)、抗感染7d时(T3)，术后感染者ALB、PNI水平先下降、后升高,IL4、lW-a水平先升高、后下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论结直肠癌术后感染率处于低水平状态，但感染危险因素多样性不同程度增加了防控风险；而加强早期营养指标和炎症因子水平检测，利于削弱感染风险，弥补感染危险因素防控不足。
〔关键词〕结宜肠癌；术后感染；营养指标；炎症因子
〔中图分类号］R639〔文献标识码］A〔文章编号］1005-9202(2021)044)74944；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2021.04.025
近年来随着人们饮食习惯改变及生活节奏加快，结宜肠癌患病率呈现逐年升高的趋势，目前已位居肿瘤发病率第4位、5年存活率47.20%左右，严重影响着国民身体素质和生活质量⑴勿。手术作为一种解决结宜肠癌的常规及有效方案，被临床广泛使用，尤其结宜肠癌根治术已日渐成为首选和被推荐术式⑶。但临床观察显示手术虽然效果显著，但术后并发症，尤其术后感染严重影响着手术质量和患者术后恢复结局，成为医患形成风险点⑷O
基金项目：河南省科技发展计划项目(1921023100395)
通信作者：王云帅(1985-)，男，硕士，主治医师，主要从事外科研究。第一作者：张玉峰(1984-)，女，主管护师，主要从事外科研究。加强结直肠癌患者术后感染研究，对提高手术质量、促进患者早日康复等具有重要价值。危险因素筛查及相关指标检测作为目前医院感染防控中的重要措施，利于通过早期感染因素分析，筛查和识别岀高危人，并加强其相关指标检测而能提前做出预警反应，进而早期防控、降低风险事件发生率、减轻相关事件对机体损伤程度⑸°。但检索知网相关文献，并未发现有关本地区结宜肠癌患者术后感染危险因素方面的大量报道，且相关检测指标报道不一，不利于本地区结宜肠癌术后感染早期防控〔7“)。本研究旨在探讨结宜肠癌患者术后感染危险因素及早期营养指标与相关炎症因子水平变化的临床预测价值。
1资料与方法
1.1一般资料2017年1月至2019年2月洛阳市中心医院结直肠癌手术患者331例，纳入标准:①符合《结直肠外科学》⑼结肠癌或直肠癌诊断标准和根治手术适应证。②术后感染诊断标准：参考《感染病学》，浅表感染：涉及皮肤和皮下组织，手术部位浅层出现脓性分泌物，分泌物培养出致病菌，具备下列表现：疼痛或压痛、肿胀、红热；手术部位深部感染：涉及深部筋膜和肌层，深部出现脓液，切口深部自行裂开且具备下列表现：体温>38咒，局部疼痛或压痛，经手术或病理组织学或影像学诊断；器官感染：麻醉和手术等涉及部位器官感染，具备以下一种情况：相应器官分泌物或液体或组织培养出病原菌，经手术或病理组织学或影像学明确。③手术和麻醉等记录完整且经家属同意。排除标准:①精神疾患、哺乳期女性。②术前检查确诊肿瘤出现远处转移。
③术前合并其他脏器器质性病变及急慢性感染性疾病而影响研究结果。④免疫缺陷性疾病、血液疾病。
⑤复发性结宜肠癌和围术期因并发症死亡或转院。研究符合医学伦理学要求，经委员会允准。
1.2研究方法观察和比较结直肠癌患者临床资料，采用医院感染监测系统和医院信息系统进行前瞻目标性监测重点患者；并通过中国期刊全文数据库和维普数据库、万方数据库等，将结宜肠癌、术后感染、危险、因素作为相关主题，辅以手工检索，全面收集近五年公开发表的关于结直肠癌患者术后感
染危险因素的研究文献，最终归纳出疑似危险因素，且结合临床经验，采用Logistic方法对疑似危险因素分析。另外，检测和比较结宜肠癌患者早期营养指标和炎症因子水平。营养指标〔血清白蛋白(ALB)、预后营养指数(PNI)〕和炎症因子〔白细胞介素(IL)$、肿瘤坏死因子(TNF)-aJ水平检测：分别于手术结束时(T0)、术后感染诊断明确时(T1)、术后抗感染72h内(T2)和抗感染7d时(T3)，抽取患者外周静脉血4ml置于两个采血管内，分别作为感染前、感染时、感染急性期和恢复期标本；未感染患者仅于T0抽取患者外周血液作为感染前标本进行对比。获取标本后，采用安徽中科佳科学仪器有限公司提供的KDC-2046型离心机以3000r/min速度离心10min，分离血清与血浆。其中血清ALB测定：采用美国贝克曼AU680型自动生化分析仪、利用免疫比浊法检测；且采用日本Sys-mexXN-3000型全自动血细胞分析仪、利用五分类法检测血细胞计数。IL-6.TNF-a测定：采用定量双抗体夹心-酶联免疫吸附试验(ELISA)检测，试剂盒武汉博士公司提供。PNU10xALB(g/dl)+0.05x淋巴细胞计数(/mn?)。
1.3统计学处理采用SPSS24.0软件进行乂检验、t检验、方差分析、Logistic回归模型分析。
2结果
2.1结宜肠癌术后感染率及感染部位分布术后感染31例(9.37%)，感染部位：手术浅表部位16例(51.61%)，手术深部部位8例(25.81%)，呼吸道5例(16.13%)，泌尿道2例(6.45%)。
2.2结直肠癌术后感染危险单因素糖尿病、术前肺功能、体重指数(BMI)、手术方式、手术时间、手术切口类型、美国麻醉师协会(ASA)分级、引流时间、脂肪液化、吻合口痿、低蛋白血症、PNI、住院时间(P<0.05)，见表1。
表1结直肠癌术后感染危险单因素〔”(％)〕
因素n感染5=31)X2值P值因素n感染5=31)X2值P值性别男22122(9.95)  1.7410.072ASA分级I~II级26220(7.63)  3.5190.035女1109(8.18)n~iv级6911(15.94)
年龄(岁)<6524721(&50)0.4490.758引流时间(d)<727422(8.03)  3.3180.042 >658410(11.90)>7579(15.79)糖尿病是5511(20.00)  3.4110.038脂肪液化是236(26.09)  4.9750.029否27620(7.25)否30825(8.12)
术前肺功能正常28918(6.23)  3.8840.031吻合口痿是137(53.85)  5.4180.021差4213(30.95)否31824(7.55)
BMI(kg/m2)<2326027(10.38)  3.2840.044低蛋白血症是10217(16.67)  4.0160.040 >23714(5.63)否22914(6.11)
手术方式腹腔镜29725(8.42)  3.4000.037PNI<4811019(17.27)  4.3160.032开腹346(17.65)22112(5.43)
手术时间<3h27521(7.64)  3.6570.033住院时间(W)<226923(8.55)  3.1100.047 >3h5610(17.86)>2628(12.90)
手术切口类型n25818(6.98)  3.7630.032
m-iv7313(17.81)
2.3结直肠癌患者术后感染危险多因素Logistic分析将结直肠癌患者术后是否感染作为因变量，将单因素中差异有统计学意义(P<0.05)的因素作为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示，术前肺功能、手术方式、手术时间、切口类型、ASA分级、脂肪液化、吻合口痿、低蛋白血症和PNI是致结直肠癌患者术后感染的危险因素(P<0.05)，见表2。
2.4T0时术后感染者和未感染者ALB、PNI、IL$、TNF-a水平比较T0时，术后感染者ALB、PNI水平均明显低于未感染者,IL-6、TNF-a水平均明显高于未感染者(P<0.05)，见表3。
2.5不同时刻术后感染者ALB、PNI、IL>6、TNF-a 水平变化TO、T1、T2、T3，术后感染者ALB、PNI水平先下降、后升高,IL-6、TNF-a水平先升高、后下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表2结直肠癌患者术后感染危险多因素Logistic分析
自变量P SE恥卯值P值OR值95%CI
糖尿病0.7830.313  1.6840.069  1.582  1.985-3.100术前肺功能  1.4710.618  5.6440.0190.2400.070-0.894 BMI0.1160.304  1.5410.065  2.116  1.756-4.780手术方式  1.9300.612  3.4110.0410.3700.110-0.898手术时间  1.7290.813  4.5330.0340.6830.250-0.910手术切口类型  1.9270.608  3.4020.0440.3810.103-0.857 ASA分级  1.5710.510  5.7460.0390.1850.084-0.718引流时间0.8130.351  1.1710.074  2.533  1.961-7.510脂肪液化  1.3400.552  3.7540.0430.4610.125-0.842吻合口痿  1.8510.632  1.4210.0180.3380.112-0.905低蛋白血症  1.7850.687  1.3380.0220.6540.321-0.988 PNI  1.3830.625  1.8720.0260.5480.287-0.852住院时间0.8440.317  1.1800.069  2.620  1.984-6.472
表3T0时术后感染者和未感染者ALB、PNI、IL5、TNF-a水平比较(壬±s)组别n ALB(g/L)PNI IL-6(ng/L)TNF-a( ng/ml)
术后感染者3129.20±2.0051.00±3.2083.00±13.2075.00±11.00未感染者30038.40±4.1065.50±2.5051.00±6.4056.50±8.70 "P量  3.026/0.045  3.120/0.044  3.719/0.031  3.387/0.039
表4不同时刻术后感染者ALB、PNI、IL4、TNF-a水平变化(x±s)指标TO T1T2T3F值P值ALB(g/L)29.20
±2.0027.00±1.8031.40±2.2035.70±2.80  3.5100.032 PNI51.00±3.204&00±2.6054.00±4.3861.50±1.90  3.7190.033 IL-6(ng/L)83.00±13.20194.00±21.50104.00±19.2069.10±9.40  4.5310.020 TNF-a(ng/ml)75.00±11.00137.00±25.30110.00±17.0063.5O±8.10  3.9650.029
3讨论
本研究中结直肠癌术后感染率低于周边医院感染率和相关文献报道平均水平⑴，⑵，说明本研究中
结直肠术后感染防控效果显著，与院内对于医院感染管理重视程度及危险因素早期分析和预警机制建立不无关系。如定期采取多因素Logistic回归模型进行结直肠癌术后感染危险因素分析，有助于早期辨别和评定潜在医护风险，从而及时作出预警报告，进而提前制定出有效防控策略，利于降低术后感染率和感染损伤程度。但本研究未将年龄、糖尿病和住院时间等因素视为结肠癌术后感染危险因素，相比其他文献报道略有不同⑴)，可能与纳入对象、研究方法和医院医护水平及先进的消毒理念不无关系。本研究结果与以下机制有关:①结宜肠癌手术及麻醉多涉及患者肺部，肺功能异常可宜接影响患者通气量、血气交换及肺复张、肺间质渗出物吸收等功能，所以肺功能正常与否决定着肺部感染率。②研究显示腹腔镜手术相对传统开腹手术而言，具有创伤小、出血量少、对机体内环境影响较小等优势，所以减轻了机体应激反应，使得术后机体呼吸、消化、排尿等功能较快恢复，有助于降低患者术
后感染率。③手术时间过长可致机体手术部位组织过久暴露于外界环境，宜接增加手术切口感染率(研究显示术中手术区域每小时细菌数量可达35000~
60000个〔⑷）；且手术器械可对局部组织造成一定压迫，影响其血液循环，使得相应区域组织细胞缺血缺氧而降低抗感染能力，增加术后感染风险〔⑸；另外，手术时间延长决定着患者所需麻醉药物使用量增加，而麻醉药物可抑制部分机体功能和反射，如咳嗽反射减弱而不利于呼吸道分泌物排出，从而增加呼吸系统感染率。④切口类型包括清洁、清洁-污染、污染切口等，而结直肠癌手术切口通常为清洁-污染和污染切口；而在手术进程中，肠道内细菌可向外生长繁殖，其内容物和体液也会大量溢出而增加腹腔污染程度〔⑹；随着污染加重，切口局部细菌生长繁殖也随着增加，最终诱发手术切口感染。⑤ASA分级是根据患者体质和手术危险程度进行的分级〔⑺，分为I〜▼级，分级越高，说明患者体质越差，手术危险性越大，因此术后感染概率也相应增加。⑥脂肪液化易于形成无效腔而为病原微生物生长与繁殖创造条件、吻合口痿能使肠道内容物及体液溢出而诱发肠道菌移位，引起术后感染。⑦研究显示结宜肠癌术前多存在有营养不良现象，加上手术所致的二次创伤及术后胃肠道功能难及时恢复正常，所以诸多患者术后营养不良现象更为明显。而营养不良能够影响机体内酶生成能力、削弱组织器官自身修复能力而致切口愈合延迟，增加切口感染概率；同时营养不良，特别是低蛋白血症对体液免疫影响尤为显著，可引起病原菌移位、条件致病菌转化、真菌繁殖〔⑻。
虽然加强结宜肠患者术后感染危险因素分析与防控，能使患者受益颇多，但选取相关指标进行早期临
床预测具有同等重要价值。本研究结果说明早期营养指标和炎症因子水平与术后感染密切相关。进一步观察感染患者感染进程中ALB、PNI、IL>6、TNF-水平变化特征及机制，结果显示随着ALB、PNI水平升高,IL-6A TNF-a水平不断下降，致患者感染状况日趋得以控制，可能与营养改善后利于提高患者免疫能力，从而使抗炎机制得以充分发挥而能有效拮抗致炎机制有关，进而使感染进程得以控制、机体损伤得以缓解。
综上，结直肠癌术后感染率处于低水平状态，但感染危险因素多样性不同程度增加了防控风险；而加强早期营养指标和炎症因子水平检测，利于削弱感染风险，弥补了感染危险因素防控不足。
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