一咳嗽就尿裤子，有两个经方特别有效
初年临证之时，我遇膀胱咳多从肾虚论治，因考虑膀胱与肾乃表里脏腑相关，常处以麦味地黄丸或八味肾气丸，虽可取小效，但疗效欠佳，常百思不解。后读明代方隅的《医林绳墨》，书中有云：“妇人咳嗽而溺出者，宜生脉散加归、术、柴、黄芩。”又见明代武之望在《济阴纲目》中记载：“一妊妇，嗽则便自出，此肺气不足，肾气亏损，不能司摄，用补中益气汤以培土生金，六味丸加五味以生肾气而愈。”我自以为得其要，然验之临床，效亦不佳。
为能在膀胱咳方面应手取效，我每日白天临证，夜晚便翻阅大量医学书籍，直至读到《秦伯未医案》中一篇，提到可用五苓散加人参治之。
前几年临证，每遇咳而遗尿之膀胱咳患者，我皆处以五苓散加人参（春泽汤）治之，本以为此方乃膀胱咳之秘方，当屡试屡效，实则不然，疗效常是喜忧参半。
临证之余，我常静坐品茗思考，回顾日间所诊治之膀胱咳患者，其取效捷者常是以遗尿为主
的患者，稍咳或打喷嚏皆可引起；而疗效欠佳者，多是以久咳不愈为主的患者，咳甚则尿遗。前者处以五苓散加人参治之，每获良效；后者以苓甘五味姜辛汤治之，亦应手取效。
时至今日，我已经接触、运用经方多年，细思之，初年运用经方常按照书本，简单地方证对应，不思证之出现机理，随着临证的增多，慢慢体会到方机（即病机）对应才是活用经方的大道，证乃表象，亦有假象，而机乃本质。股骨头坏死 136****4677
对于膀胱咳的病机和方药，我总结如下。
阿肌苏丸1.水蓄下焦，膀胱气化失司 选方宜五苓散加人参。
2.上虚不能治下，土虚不能制水 选方宜苓甘五味姜辛汤。
【验案赏析】
验案1：张某，女，46岁，2017年8月7日初诊。
主诉：咳嗽伴遗尿半月余。
病史：患者半月前因受凉感冒出现咳嗽，后经当地综合医院予抗生素和中药止咳化痰，咳嗽虽减轻，但每次咳嗽常有少量尿液遗出，患者十分苦恼，曾四处求治，效果不佳，经人介绍前来就诊。刻下症：精神疲倦，咳嗽偶作，无痰，诉每咳必有尿液遗出，有时打喷嚏亦如此，常致内裤湿透，甚为苦恼，口干无口苦，大便正常。舌淡，苔白腻，脉关尺沉细，寸微浮。
辅助检查：门诊查血常规、尿常规无异常。
辨证：太阳、太阴合病。
治则：温阳化饮，助膀胱气化。
方药：五苓散加味。
桂枝10g，茯苓15g，猪苓15g，盐泽泻15g，苍术15g，干姜10g，党参30g，五味子15g，炙甘草20g。3剂，每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。嘱忌食海鲜、辛辣食物。
二诊：患者诉服完第2剂中药，咳嗽遗尿已愈，为巩固疗效遂把第3剂亦服完。嘱其平时适度锻炼身体，晚上早点休息。
按：患者咳嗽、打喷嚏，寸脉微浮，为太阳病；遗尿，咳嗽、打喷嚏均有尿液遗出，脉关尺沉细，为膀胱蓄水证；精神疲倦，舌淡苔白腻，为太阴病；口干为水液内停，津不上承所致。故处以五苓散和理中汤加五味子收敛止咳，应手取效。
验案2：李某，女，48岁，2017年1月10日初诊。
主诉：咳嗽伴遗尿1个月。
病史：患者1个月前因咽痛发烧在当地医院输液抗生素，咽痛发烧症状消失，但出现频繁咳嗽，咳嗽频作且用力咳嗽时常有尿液排出，有时量多，有时量少，曾到处求医，效果皆不明显。经人介绍前来就诊，刻下症：精神疲倦，咳嗽呈阵发性发作，自觉气顶咽痒则咳，少有痰咳出，咳时胸满，用力咳嗽时常有尿液排出，常致内裤湿透，无法上班，口干咽干不欲饮，无口苦，大便偏烂，日1次。舌淡，苔白腻，脉寸浮，关尺沉弦。
辅助检查：门诊查胸片提示肺纹理增粗，血常规、尿常规无异常。
辨证：太阳、太阴合病。
治则：温阳化饮，助膀胱气化。
方药：苓甘五味姜辛汤加味。
桂枝20g，茯苓30g，法半夏25g，紫苏子30g，细辛10g，干姜15g，厚朴20g，五味子15g，柴胡30g，黄芩15g，党参15g，红枣15g，炙甘草10g。3剂，每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。嘱忌食海鲜、辛辣食物。
二诊：患者诉服完第1剂中药，咳嗽明显减轻，遗尿已除，服完3剂，咳嗽尽止。为防止复发，予苓桂术甘汤5剂善后。嘱其平时适度锻炼身体，晚上早点休息。
按：患者咳嗽，口干不欲饮，苔白腻、关尺脉沉，为寒饮咳嗽之苓甘五味姜辛汤方证；咳嗽呈阵发性发作，自觉气顶咽痒则咳，寸脉浮，为寒饮上冲之桂苓五味甘草汤方证；咽干，咳嗽时胸满，脉关尺弦，为少阳小柴胡汤方证；精神疲倦，大便偏烂，舌淡苔白腻，为太阴病理中汤方证。另加法半夏化饮，紫苏子降气化痰。故处以苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草汤、小柴胡汤和理中汤合方，效如桴鼓。
【个人心得】
1.膀胱之机，过寒则遗，过热则闭 临床上，我们在膀胱疾病时，一定要了解膀胱疾病
的发生机理，大道至简，无非一热一寒，正如《黄帝外经》所云：“膀胱可寒，但不可过寒，可热但不可过热！过寒则遗，过热则闭。寒则可用桂枝、干姜、附子；热则可用滑石、瞿麦、车前子。”
2.咳嗽忌海鲜，遗尿缩泉丸 海鲜作为异体蛋白，很容易引起机体的变态反应，所以咳嗽期间一定要忌食海鲜。对于单纯性下焦虚衰导致的遗尿，可以使用本人经验方加味缩泉丸，药物组成：菟丝子15g，金樱子15g，覆盆子15g，桑螵蛸15g，麻黄10g，乌药10g，山药30g，益智仁15g。
膀胱咳案
经文：肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。
病例：闪某，女，46岁，感冒后咳嗽3个月。胸片示：肺纹理略粗，余无异常。来诊时出示前医病历，知其遍服止嗽散、三拗汤、定喘汤、二陈汤之类，罔效。刻下症见：咳嗽频作，咳痰少，咽喉微痒，乏力懒言，咳嗽白天较重，夜间反轻。舌质淡胖嫩，边有齿痕，苔薄白微腻，脉弦细。诊毕，患者嗫嚅告诉笔者，白天一咳嗽就要小便，稍不及时则会失
禁。遂辨病为膀胱咳，证属膀胱失于温煦，气化不利。处方：党参12克，白术12克，茯苓15克，猪苓15克，桂枝12克，泽泻30克，车前子30克，款冬花15克。3剂，水煎服。
二诊：咳嗽减轻，小便失禁减少，咽痒如前。继以上方桂枝增至15克，加荆芥12克，防风10克。7剂，水煎服。
三诊：遗尿不作，咽痒愈，偶有咳嗽。以止嗽散原方5剂，药后病愈。
按：本案特点：一、中年妇女，二、咳嗽无痰，三、咳嗽伴遗尿。笔者临证所见，一般中老年妇女长期咳嗽多伴见遗尿，不过由于患者羞于启齿，医家若不追问，则易疏忽。对于此种咳嗽，可按《内经》膀胱咳，方用五苓散加减。五苓散出自《伤寒论》，《伤寒论》中有关五苓散的条文共8条，主要是针对太阳蓄水证而设，其主要症状为：口渴，小便不利，有或无表证。其病机在于“气不化水”。气化失司，水津不布，故见口渴；水液潴滞，则见小便不利；气化失司，水不化气，也可表现为尿多或遗尿等小便异常之证。江西中医学院陈瑞春老中医擅用五苓散遗尿、多尿、少尿、尿崩症等。吾师李发枝教授小儿外感腹泻，以五苓散加减，每获奇效。笔者临证膀胱咳，喜用五苓散，若患者确系肾虚不固，则用肾气丸加五味子等，疗效亦十分满意。
三金排石汤
三金排石汤(印氏方)
[方药组成] 海金沙60克(包)，川金钱草60克，鸡内金12克．石苇12克．冬葵子10克，滑石15克(包)，车前子12克(包)。
[功用] 利尿排石。
[主要症状]尿中挟有砂石．小便刺痛窘迫，或突然尿中断．少腹连腰而痛，或尿中带血。舌红苔白，脉数。
[辨证要点] 本证属于“石淋范畴，系因肾或膀胱结石．小者如砂，大者如石，此砂石刺激膀恍、尿道，故小便刺痛．堵塞尿道则小便断续不畅；由于腰为肾之府．肝脉绕阴器、循少嚏，故痛连少腹及腰部f砂石剌伤尿道，可见尿血。
[适应证]泌尿系统结石
[加减]尿石不尽加煅鱼脑石30克(黄花鱼头脑颅腔之两块硬骨)，以加强排石作用，痛甚者加
琥珀末3克(冲服)。
17 当归贝母苦参丸(源于《金匮要略方论》，印氏加味)
[方药组成] 当归15克，川贝母10克，苦参15克，生地15克．木通10克，竹叶10克，甘草梢10克。
[功用] 燥湿祛瘀散结。
[主要症状] 少腹急结，按之痛甚，尿急尿频，尿液混浊，严重时可出现尿血。尿痛多出现在尿后．有时小便不能控制，有尿意即遗尿。
[辨证要点] 本证多因膀胱炎所致，膀胱位于少腹当脐之下．故出现少腹急结．按之痛甚，炎症刺激膀胱、尿道，故伴尿急、尿频；膀胱湿热郁结故尿液混浊；湿热损伤膀胱则尿血，尿后膀胱排空．膀胱急剧收缩．气滞血瘀。故尿后疼痛。
[适应证] 膀胱炎、膀胱结核、膀胱结石以及前列腺肥大、尿道狭窄等引起膀胱损害而出现膀胱刺激症状者。
[加减法] 妊娠妇女去木通加黄芩10克．少腹痛甚者，加琥珀末2克(分冲)。
18 舒肝散结方(印氏方)
[药物组成] 柴胡10克，丹参30克，赤芍30克，当归15克，生牡蛎30克(先煎)，元参15克，川贝母10克，夏枯草15克，海藻15克，昆布15克．海浮石15克(先煎)，川牛膝1 0克。
[功用] 舒肝散结
[主要症状]前列腺肥大、小便隆闭不通．多先由小便滴沥不尽开始。常见于老年人。舌苔厚腻．脉弦有力。
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