中药处方组成、变化及正确用法
(一)处方的组成意义
中药处方是在运用单味药的基础上发展起来的,是由两味以上药物相互配伍组合而成的。处
方不是药物的任意堆砌,它必须在辨证论治思想的指导下,按照一定结构组成。随着时间的推移,科学技术的发展,药物学知识的积累,经验的总结,人们逐渐懂得了两味药或多味药配合成处方的优势,并研究出了一套优化组合药物的处方方法,这是药物的重大发展与提高。临床处方多为中医师为患者“量体裁衣”的复方,其处方组成具有以下意义。
1.增强疗效
数味药有选择的配伍组方,可以增强或综合药物的作用,提高原有的疗效。这种药物疗效的增进,可以有两种情况:一种仅是单纯在有效价的量上的积累,另一种则由于协同作用而大大地超过单味药的量与质的总和。所谓“药有个性之特长,方有合之妙用”即是此意。
余在临床需要凉血止血,便血、痔血和脓血便时,常将地榆炭与槐花同用;在气虚病症时,常将炙黄芪、党参、山药、白术同用,其目的都是为了增强疗效。
2.减低烈性和毒性
大多数中药是可以安全服用的,但部分中药有一定的毒性,单味大剂量运用时尤为明显,余在临床风湿性关节炎中的风寒痹痛喜用《金匮要略》乌头汤加减,经验方中川乌、草乌、细辛具有麻醉止痛作用,虽经炮制后毒性有所减少,但仍有小毒,而且有性热燥烈、伤阴动火之弊病,余与当归、白芍、白芷、生甘草等药配伍运用后,既不影响蠲痹止痛之功效,又防止了小毒和偏性伤人。此经验曾在20世纪70年代初总结成论文,发表在《云南中医杂志》上。
3.减少弊病和不良反应
部分中药服用后有一定的不良反应,产生一些弊病,处方时可通过合理的配伍得到纠正,如滋阴补血时,余喜用大剂量的熟地黄,效果颇佳,但熟地黄味甘质腻,单味运用有碍胃助湿之弊,对“虚不受补”者更是如此。余在处方时,必定要配以砂仁、陈皮之类健脾益胃药物,发现不仅增加了熟地黄的功效,又可避免其弊病和不良反应。
4.适应复杂多变的病情
单味药虽亦具有多方面的作用,但难以适应复杂而多变的病情变化。组成复方之后,却能补其不
足,全面兼顾,更好地适应复杂多变的病情,扩大范围。例如黄芪为临床最常用的补气药,但气虚证有多种表现,单味黄芪则难以胜任辨证的需要。脾胃气虚若配以党参、白术等药;阳气虚弱若配以附子、肉桂等药;气血两虚若配以当归、熟地黄、党参等药;中气下陷若配升麻、柴胡等药;肺气虚弱、表卫不固若配以浮小麦、麻黄根、牡蛎等药;肺虚咳喘若配以五味子、炙麻黄、苏子等药;气虚易于感冒者若配以白术、防风等药;脾虚水肿若配以猪茯苓、车前子、玉米须等药;气虚血瘀若配以党参、丹参、红花等药,更能符合病情变化和辨证的需要。
5.改变和影响疗效
几种药物配伍组成处方,可以改变其原有功效,能够引导处方主要发挥某方面的作用或直达病所。
余在运用当归、熟地黄、阿胶等补血药血虚证时,必定配伍大剂量的炙黄芪、党参等补气药,以发挥“气旺生血”的作用;在卒中后遗症肢体偏瘫无力时,在处方中运用桃仁、红花、丹参、地龙等活血化瘀通经药物时,必定要配以大剂量的黄芪、党参等药,具有补气生血,推动血行,化瘀导滞的作用。在处方中配伍某经的引药,则可引诸药达某经,以治某经的病变。如上肢痹痛,多配以桂枝或桑枝,下肢痹痛多伍用川牛膝或怀牛膝;咽喉病多配伍桔梗,以载药上行。
将药物组合成处方,既能相辅相成,相得益彰,又能相反相成,充分体现由单味药物组合处方应用的优越性。同时,必须指出,处方药物的组合,既不是药物之间简单的堆砌,也不是同类药效的相加,而是有一定的配伍原则的。有经验的中医师在这方面有其丰富的宝贵经验。
(二)处方的组成
每一张处方都是根据病情的需要,在辨证的基础上,以治法为依据,按照一定的组方原则,选择适当的药物,权衡适宜的用量,配伍而成的。处方由君药、臣药、佐药、使药四个部分组成,现代多改称为“主、辅、佐、使”。
1.君药(主药)
是指针对疾病的主证或主病,起主要作用的药物;此外,还包括根据“急则治其标”的原则,针对病人的个别症状,对症的药物。主药在一张处方中可以用一味或两味以上,但主药较辅药、佐药药味少而用量较大。如外感风寒表证的麻黄汤,以麻黄为主药。在一张处方中,君药是必不可少的药物。
2.臣药(辅药)
是辅助主药加强主病或主证的药;针对兼病或对兼证起主要作用的药物,如麻黄汤以辛
温发汗之麻黄为主药,为了加强该方发汗解表之力,又配以桂枝解肌发表,桂枝为辅助药物。
3.佐药
阿肌苏丸佐药意义有三。
(1)佐助药,即配合君、臣药以加强作用或直接次要症状的药物,如麻黄汤以杏仁为佐,宣畅肺气,既助麻黄、桂枝解除表邪,又治咳嗽气喘的兼证。
(2)佐制药,即用以消除或减弱君、臣药峻烈之性的药物,如十枣汤甘遂、京大戟、芫花皆有毒,且性峻烈,其攻逐水饮之力显著,但易伤正气,故配大枣为佐,缓和峻药之毒,减少药后反应。
(3)反佐药,是指与君药药性或作用相反而又能在中起相成作用的药物,如病属于真热假寒,治以寒凉药,常出现服药即吐的格拒现象,此时须在寒凉药中加入少许温热之品,作为反佐,则格拒现象不致发生。
4.使药
使药意义有二。
(1)引经药,即能引方中诸药直至病所的药物,如肺部疾患常以桔梗为引,下部疾患常以牛膝为引等。
(2)调和药,即调和方中诸药性味的药物,如大多方剂中常加甘草,便是此意。
开处方时君、臣、佐、使的选用,并无一定格式。每一方中只有主药是必不可少的,至于臣、佐、使药则当根据病情和药性的具体情况,而适当选择。例如,某些处方的君或臣药的功效较为广泛,本身就兼有佐、使药的作用时,就可以不设佐、使药。一张处方中不一定是君药、臣药、佐药、使药完全具备才称其为方。对于君、臣、佐、使四部分俱全的,应称为完全方;而对于缺少臣、佐、使某一部分的,则应称为不完全方。如元气暴脱的独参汤,只有君药人参一味;肝经火盛所致的胁痛、口苦、呕吐等症的左金丸中,只有君药黄连和佐药吴茱萸;治表虚自汗出的玉屏风散中,则是由君药黄芪、臣药白术、佐药防风三药组成。至于一首处方中君、臣、佐、使的药味多少,也无呆板的规定,但一般主药的药味较少,而药量和药力却较大,相对而言,臣、佐药的药味较多,药量也较轻。
处方的组成,是辨证施治与“理、法、方、药”的具体运用。临床上组方用药也不必生搬硬套,而是根据辨证立法的需要,针对具体的病情,分清其轻重缓急,确定原则,有目的的选配药物,组成一个行之有效的处方。
现以吴鞠通《温病条辨》中温病初起的辛凉透表、清热解毒的银翘散为例,试析其君、臣、佐、使的处方结构与原则。
君药:金银花、连翘清热解毒,清中有透,辛凉透表,轻宣疏散,以透散风热之邪。
臣药:薄荷、荆芥穗、淡豆豉疏风透表,以助金银花、连翘透散解表之功。
佐药:竹叶清上焦邪热,加强银花、连翘清热;牛蒡子、桔梗宣肺利咽,既助君、臣药透表,又治其兼症(桔梗为肺经引药,故又兼使药之义)。
使药:生甘草调和诸药。
君、臣、佐、使是临床处方的基本结构,它是前人实践经验的总结和中医学的精华部分。
(三)处方的组成变化
处方分为自拟处方和成方处方两种。自拟处方是指医师根据病人的具体病情,按照处方规律自己
拟定的处方,针对性强,应用灵活。成方处方是指由古今医家所创制,而又载入方书的处方,如经方、时方和经验方。其中成方处方由于有固定的主治、功用和组成,所以应用时,必须依据患者的不同病情、体质差异及自然环境的变化,进行相应灵活的加减化裁,
才能保证方与证相符,从而提高疗效。成方加减变化是有一定规律的,一般有药味加减、药量加减、剂型更换三种形式。
1.药味加减的变化
这是指所选成方,其主证与所治病情基本相同,而兼证或次要症状不相同,那么,该成方的君药不变,而在臣、佐药中,相应地去掉某些不适合的药物,加入适合的药物,使之丝丝入扣,更加切合病情的需要。这种变化,又有加味、减味与既增又减的区别,例如,六君子汤,具有益气健脾、燥湿化痰的功效,主治脾胃气虚兼有痰湿者,症见面苍白,语言低微,四肢无力,食少便溏,胸脘痞闷,咳嗽痰多白,舌质淡,脉细缓等症。方以党参为君药,白术为臣药,茯苓、陈皮、半夏为佐药,甘草为使药。若六君子汤主证未变,而又兼见胸脘胀满或疼痛者,则可加木香、砂仁理气止痛,即“香砂六君子汤”。若六君子汤主证仍在,但痰湿之象不明显者,去理气燥湿化痰的陈皮、半夏,则成“四君子汤”。若因药味的加减而改变了原方的君药时,则属另行组方,而不能说成仿照某方加减。