yymc
临床研究
沈建明
万
芸
陈
波
田少江
王黎萍
李骏峰
作者单位：十堰，湖北医药学院附属人民医院肾病内科
通信作者：李骏峰十堰，湖北医药学院附属人民医院肾病内科yy j f @【摘要】目的评价持续低效血液透析滤过(s ust ai ne d l ow -e f f i ci enc y di af i l t r a t i on ，SLED F)
对蜂蜇伤后急性肾损伤(a cut e ki dney i nj ur y ，A K I )的价值。方法
回顾性分析31例蜂蜇伤后
A K I
Ⅲ期患者临床资料，分为SLED F 组17例和持续静脉静脉血液滤过(c ont i nuous ve no-v e nous
he m of i l t r at i on ，C V V H )组14例。比较两组患者的一般情况、死亡率、进入多尿期的时间、血肌酐(Scr )恢复正常的时间、后第3d 和第7d 的急性生理学与慢性健康状况评分(A PA CH E)Ⅱ以及Sc r 水平、SLE D F 和CV V H 相关不良反应以及血液净化的费用。
结果
前两组患者一般情况的差异没有统计学
意义，SL ED F 组和CV V H 组的死亡率(11.7%比7.1%)、进入多尿期的时间[(22.2±3.2)d 比(20.2±4.1)
d]、Scr 恢复正常的时间[(39.3±7.9)d 比(34.1±7.7)d]以及SL ED F 和CV V H 相关不良反应的差异没有统计学意义(P ＞0.05）；在前、第3d 和第7d ，SLEDF 组和CV V H 组的A P A CH E Ⅱ以及Sc r 的差异均无统计学意义(P ＞0.05)；SL ED F 组血液净化费用低于CV V H 组(P ＜0.01)。结论SLE D F
在改善蜂蜇伤后A K I Ⅲ期患者的预后、促进肾功能恢复以及缓解早期病情等方面与CV V H 疗效相当，具
有稳定的血流动力学，医疗费用较CV V H 低，值得推广。
【关键词】持续低效血液透析滤过；急性肾损伤；蜂蜇伤中图分类号：R 459.5
文献标识码：A
doi :10.3969/j .i s s n.1671-4091.2012.09.004
Compa r ison of sust ained low-efficient hemodia f iltr a tion an d con tinu ous veno-ven ou s hemofiltr ation for the tr ea tment of a cute kidn ey injur y p atients f ollowing wa sp stin gs SHEN Jian-ming,W A N Y un,
CHEN Bo,TIA N Sha o-jiang,W ANG Li-ping,LI Jun-feng Depa rtment of Nephrology ,Renmin Hospita l,Hubei
Medical University,Shiyan 442000,China
Corr esponding a uthor:LI Jun-feng,e-ma il:yymclijf@gmail
【Abstr a ct 】Ob jective To evaluate the e ff ect of sustained low-efficient hemodiafiltration (SLEDF)on acute kidney injury (AKI)patients following wasp stings.M ethods Clinical data of the 31patients with phase III AKI following wasp stings we re retrospectively analyzed.These patients wer e treated with SLEDF (SLEDF group,n=17)or continuous veno-venous hemofiltration (CVVH)(CVVH group,n=14).Gener al conditions of the patients,mortality,time to reach polyuria stage,time to recover from higher serum creatinine,score of acute physiology and chronic health evaluation (APACHE II),ser um leve l of creatinine at the 3rd and 7th day after treatment,adverse effects of SLEDF and CVVH,and expenses for blood purification were compared between the two groups.R esults There were no significant differences in general conditions of the patients,mortality (11.7%v s 7.1%),time to reach polyuria stage (22.2±3.2days vs.20.2±4.1days),time to recover from higher serum creatinine (39.3±7.9days vs.34.1±7.7days),and a dverse effects between the two groups.Ther
e were also no significant differences in APACHE II scores and serum creatinine levels before treatment,at 3rd day and 7th day between the two groups.Blood purification expense was lower in SLEDF group than in CVVH group (P ＜0.01).Conclusion SLEDF and CVVH have similar effects in outcomes,recovery of renal function,relief of early disease symptoms,and stabilization of hemodynam ics in acute kidney injury (AKI)pa tients following wa sp stings.However,the expense is lower in SLEDF than in CVVH.
【Key wor ds 】Sustained low-efficient hemodiafiltration;Acute kidney injury;Wasp stings
442000442000Em a i l :m cl i gm a i l .c om
我国广大山区时有蜂蛰伤发生，重症患者发生多脏器功能衰竭危及生命[1]，其中急性肾损伤(acut e ki dne y i nj ur y,A K I)的发生率高达80.2%[2]。研究发现与常规血液透析、腹膜透析相比，持续静脉静脉血液滤过(c ont i nuo us ve no-ve no us he m of i l t r at i on,C V V H)更有利于蜂蛰伤后A K I患者脏器功能的恢复并能缩短患者的住院时间，提高患者生存率[2]。但CV V H对技术和设备要求高、医疗费用庞大，基层医院难以推广。而研究发现每日持续低效血液透析滤过(sust ai ned l ow-ef f i ci ency di a f i l t r a t i on,SLE D F)在脓毒症状态下A K I 时，可以明显改善患者预后并促进肾功能恢复[3]。本研究回顾性分析了2009年01月～2011年12月在湖北医药学院附属人民医院肾内科接受SLEDF和CV V H的31例蜂蜇伤后A K IⅢ期患者的临床资料，以探讨SLED F的临床应用价值。
1对象和方法
1.1研究对象
按照2005年急性肾脏损伤网络(A K I N)对A K I的诊断及分期标准[4]，31例患者均为蜂蛰伤后A K IⅢ期，依据血液净化模式分为SL ED F组17例，CV V H 组14例。所有患者入院后至少接受4次SLED F或CVV H。
1.2研究方法
两组患者均给予常规：蜂蛰伤部位拔出毒刺、涂季得胜蛇药片，疼痛明显时行止痛；早期短时间应用糖皮质激素，扩容、利尿；防治感染，保护各器官的功能；必要时输洗涤红细胞、血小板、血浆等。同时采用颈内静脉或股静脉留置双腔导管作为临时血管通路予以血液净化。①SL E D F组：使用贝朗公司D i al og+on-l i ne血液透析滤过机和F60S血液滤过器(膜面积1.3m2)行SLE D F，血流量(180～200)m l/m i n，透析液流量200m l/m i n，置换液采用on-l i ne配置方式配置，100m l/m i n，前稀释，时间(8～12)h。
②C V V H组：使用德国Fr e seni us公司m ut i f i l t r a t e 急性透析和体外血液机和A V600S血液滤过器(膜面积1.4m2)，血流量(200～250)m l/m i n，置换液为改良Por t配方，电解质浓度根据患者血
电解质检测结果调整，置换液流量(3～4)L/h，前稀释，时间(8～24)h。SL ED F组以每次透析为透析次，CV VH组以每日为透析次，患者入院后连续行血液净化2次，随后改为隔日1次，在前两次时均联合血液灌流。在次SL D F或C V V H后依据病情选择原血液净化模式或改为常规血液透析，进入多尿期(多尿期：尿量＞2500m l/d或行血液净化患者尿量＞1500m l/d[5])后停止血液透析。
1.3数据收集
收集的数据包括：①患者基本资料和一般情况、前脏器衰竭数、发病至第1次血液净化的时间[所有数据取血液净化前最差值，尿量(m l/h)为入院后至血液净化前的平均值]；②两组患者死亡率、进入多尿期的时间、血肌酐(Scr)恢复正常的时间(出院时Scr未恢复正常者随访2个月）；
③前、后第3d和第7d的急性生理学与慢性健康状况评分(a cut e physi ol ogy a nd chr oni c hea l t h eva l uat i on,A PA C H E)Ⅱ以及Scr；④SL E D F 或CV V H过程中血流动力学变化（中平均动脉压较前下降20%或增加缩血管药物剂量，都认定为血流动力学不稳定[6])及其他相关不良反应，血液净化的费用(包括常规血液透析，不包括血液灌流）。
1.4统计学方法
计量资料呈正态分布时用均数±标准差描述、呈非正态分布时用中位数和（25%百分位数，75%百分位数）[M(P
25
，P
75
)]描述；依据资料的性质，两组间比较采用成组t检验或W i l coxon秩和检验。计数资料的比较采用确切概率法或χ2检验。使用St a t a11.0软件包进行统计学处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1基本资料和一般情况
SLE D F组17例患者，年龄(48.6±11.4)岁，其中男性10例、女性7例；CVV H组14例患者，年龄(50.9±12.3)岁，其中男性8例、女性6例。两组间年龄及性别构成的差异无统计学意义。前两组间的平均动脉压、血白细胞、血红蛋白、血小板、尿量、尿素氮、总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸肌酶、肌酸磷酸肌酶同工酶、凝血酶原时间、活化部分凝血激酶时间、衰竭的脏器数以及发病至首次血液净化的时间等的差异均无统计学意义(P均＞0.05)，见表1。
2.2两组患者预后比较
SLE D F组1例患者入院第1d死于心源性休克，1例患者第2d死于；CV V H组1例患者于入院第死于。两组间死亡率(6%比
2h4E1d11.7
7.14%，P=0.999)、进入多尿期的时间[(22.2±
3.2)d 比(20.2±
4.1)d ；t =-1.475，P=0.152]以及Scr 恢复正常的时间[(39.3±7.9)d 比(34.1±7.7)d ；t =-1.786，P=0.086]的差异均无统计学意义。2.3
两组患者前后A PA C H E Ⅱ和Scr 比较在前，第3d 和第7d ，SLED F 组
和C V V H 组的A PA C H E Ⅱ以及Scr 的差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。2.4两组患者血液净化相关资料比较
SL E D F 组共进行65次SLE D F ，C V V H 组共进行54
次C V V H ；两组发生血流动力学不稳定分别为9(13.9%)和6(11.1%)次，差异无统计学意义(χ2=0.200，P=0.654）。两组均未出现与血液净化相关的其他不良反应。SLE D F 组和C V V H 组患者血液净化总次数分别为[11(11，13)]和[10.5(9，12)]次，SLE D F 组血液净化费用低于C V V H 组[9500(9500，10500)比18380(17620，18880)元；Z=4.640，P ＜0.001]。3讨论
蜂蛰伤后蜂毒中的有毒成分可以通过多种机制引起以急性肾小管坏死或者急性间质性肾炎为主要病理改变的A K I ，导致肾衰竭。间歇性血液透析及腹膜透析是蜂蜇伤后K I 的疗效欠佳，死亡率
高[7]。CV V H 可以清除体内多余的水分和代谢废物以及炎症因子，并且具有稳定的血流动力学，已成为抢救毒蜂蜇伤后重症AK I 患者的主要方法[8]。但C V V H 增加抗凝剂使用和监测、对护理人员需求高且
费用昂贵等[9]，在广大山区基层医院的难以推广应用。
持续缓慢低效血液透析综合了普通血液透析和C V V H 的优点，避免了二者的不足，费用低廉，溶质清除率高，有利于维持患者的血流动力学稳定[10]，已成功应用于毒蜂蛰伤后重症患者[5,11]。而SL ED F 在持续缓慢低效血液透析的基础上增加一定的置换量，改善对中大分子溶质的清除，增加溶质清除率，更能改善A K I 患者的生存率、促进肾功能的恢复[3]。国内张凌等报道接受CV V H 的毒蜂蜇伤后A K I 患者死亡率为5.3%(1/19）、进入多尿期的时间为(22±6)d 、Scr 恢复正常的时间为(34±8)
d [2]，在本研究中，接受C V V H 的毒蜂蜇伤后A K I Ⅲ期的患者死亡率为7.1%，进入多尿期的时间为(20.2±4.1)d ，Sc r 恢复正常的时间为(34.1±7.7)d 。而SLE D F 组死亡率、进入多尿期的时间以及Sc r 恢复正常的时间和CV V H 组的差异均无统计学意义，说明SLE D F 对患者的预后以及肾功能的恢复具有和C V V H 相同的效果，同时也与本研究中患者均在初期接受了血液灌流有关。在的第3和第，两
表2
两组患者前后A PA C H E Ⅱ和Sc r 比较(
x ±s)
组别前
第3d
第7d
A PA C H E Ⅱ
Scr (μm ol /L)A PA C H E ⅡScr (μm ol /L)A P A C H E ⅡScr (μm ol /L)SLED F 组21.2±1.9781.5±100.215.0±1.6479.0±47.09.8±1.3338.3±34.4C V V H 组20.3±2.3808.4±108.0
14.5±1.9452.8±36.19.3±1.0318.5±31.7t 值-1.1680.720-0.824-1.630-1.117-1.574P 值
0.252
0.477
0.417
0.115
0.274
0.127
注：SLEDF 为持续低效血液透析滤过；CV V H 为持续静静脉血液滤过；A P A CH E Ⅱ为急性生理学与慢性健康状况评分；Sc r 为血肌酐
表1
两组患者前基线资料比较(x ±s)
组别平均动脉压血白细胞血红蛋白血小板尿量尿素氮总胆红素丙氨酸氨基(m m H g)(×109
/L)
(g/L )(×109
/L)
(m l /h)(m m ol /L)(μm ol /L)转移酶(U /L)SLED F 组87.7±17.926.4±4.292.9±16.182.3±15.28.3±2.842.0±7.358.6±13.41116±310C V V H 组95.6±27.228.6±5.494.9±18.9
84.8±17.49.4±3.944.5±7.164.0±19.51292±410t 值0.970 1.3120.3140.4250.9540.9720.895 1.362P 值0.3400.1990.7550.673
0.347
0.338
0.377
0.183
组别乳酸脱氢酶
肌酸磷酸
肌酸磷酸肌酶
凝血酶原活化部分凝血激
衰竭的脏器
发病至首次血液净化
(U /L)肌酶(U /L)同工酶(U /L)时间(s )酶时间(s )数(个)的时间(h)SLED F 组4888±118717957±6036712±20124.4±2.548.3±11.7 4.2±1.083.5±14.0C V V H 组5090±134219589±5512750±24726.1±3.851.4±8.8 4.3±1.187.7±15.9t 值0.443
0.778
0.478
1.440
0.8030.1330.824P 值
0.6600.4420.6390.160
0.413
0.895
0.413
注：SLEDF 为持续低效血液透析滤过；C VV H 为持续静静脉血液滤过
A d 7d
组患者A PA C H EⅡ评分和Scr的差异也没有统计学意义，说明SL ED F对改善毒蜂蜇伤后A K I患者早期病情具有和CV V H相同的作用。
本研究中，血流动力学不稳定在SLEDF组和C V V H组的发生率分别为13.9%和11.1%，高于国外报道的56次SL ED F仅发生4次[12]。可能是对象均为毒蜂蜇伤后的重症A K I患者，蜂毒在损伤肾脏的同时也严重损伤心肌并影响心功能，同时患者存在对蜂毒的过敏反应，从而增加了血流动力学不稳定的发生率。但两组患者血流动力学不稳定的发生率没有差异，提示SL E D F对患者血流动力学的影响和CV V H相似。国外研究也发现延长每天透析滤过和CVV H对患者血流动力学的影响没有差异[13]。在研究中，我们发现SL E D F组血液净化费用明显低于CV V H组，而且该技术使用普通的血液透析滤过机，操作简便，对护理人员需求较CV VH低，便于在广大山区基层医院的开展应用。
综上所述，SL ED F毒蜂蜇伤后A K I患者时，在改善患者预后、促进肾功能恢复上以及改善早期病情等方面与CV V H疗效相当，过程血流动力学稳定，并且医疗费用较CV V H低，值得推广。但我们观察的样本较少，有待大样本随机对照实验进一步验证。
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(收稿日期：2012-03-12)
(本文编辑：赵青艺)
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