最新执业医师变更申请表

医师变更执业注册申请审核表

姓

医师资格

名：级别：

类别：

医师资格证书编码：原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

填表时间：年月日

中华人民共和国卫生部监

填表说明

1 、本表供变更医师执业注册事项使用。

赞美母爱的句子2 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3 、封面、表 1 －2 由申请人填写，表 3 －5 由有关部门填写，封

面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医

师执业证书编码。

5 、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6 、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7 、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8 、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9 、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10 、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中

填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及。戴立忍张震

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫

生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

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