姓 名：
医师资格 小龙虾尾的做法大全级别：
类别：
医师资格证书编码： 应釆儿
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1–2由申请人填写，表3–5由有关部门填写，封面的
新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的现医师
执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填
写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构
诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科
目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业
分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
卫生行政部门的 审批意见 | 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级 别： 类 别： 聘用的科目： 负责人： 印 章 年 月 日 | ||||||||||||
医师执业证书编码 | 执业医师 | ||||||||||||
执业助理医师 | |||||||||||||
备 注 | |||||||||||||
原注册卫生行政部门 审批意见 | 印 章 负责人： 年 月 日 | ||||||||||||
拟执业 机构意见 | 级别： 类别： 拟聘用的科目： 负责人： 印 章 年 月 日 | ||||||||||||
拟执业 机构上级 主管部门 意 见 | 级别： 类别： 拟聘用的科目： 一瞬间有一百万个可能负责人： 印 沈阳旅游章 年 月 日 | ||||||||||||
姓 名潘粤明 董洁 | 性 别 | ||||||||||||
出生年月 | 民 族 | ||||||||||||
学 历 | 所学系、专业 | ||||||||||||
家庭地址及 | |||||||||||||
专业技术职务 任职资格 | |||||||||||||
身份证号码 | |||||||||||||
原执业 机构名称 及登记号 | |||||||||||||
原执业 机构地址 | 邮政 编码 | ||||||||||||
原执业 级 别 | 原执业 类 别 | ||||||||||||
获得执业 助理医师 资格的时间 | |||||||||||||
获得执业医师 资格的时间 | |||||||||||||
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 | |||||||||||||
个 人 工 作 经 历 | |||||||||||||
时 间 | 单 位 | 技术职务 | 证明人 | ||||||||||
身体和健康状况 | |||||||||||||
其他要说明的问题 | |||||||||||||
申请人签字： 年 月 日 | |||||||||||||
拟变更 注册事项 | |||||||||||||
变更注册理 由 | 申请人签字： 年 雅思考试时间安排月 日 | ||||||||||||
原执业. 机构意见 | 印 章 负责人： 年 月 日 | ||||||||||||
原执业 机构上级 主管部门 审批意见 | 印 章 负责人： 年 月 日 | ||||||||||||
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