药品网络交易第三方平台备案表
联系人*
姓名
电话
身份证件类型
证件号码
传真
备案主体 信息
企业名称*
住所*
办公场所*
社会信用代码*
互联网药品信息服务 资格证书编号*
法定代表人
姓名*
*
身份证件类型*
证件号码*
主要负责人
姓名*
*
身份证件类型*
证件号码*
药品质量安全管理机构负责人
姓名*
*
身份证件类型*
证件号码*
网站信息
网站名称*
网络客户端 应用程序名
网站域名*
（网站主页面域名）
网站IP地址*
（网站主页面IP地址）
服务器存放地址*
非经营性互联网信 息服务备案编号*
电信业务经营许可 证编号
本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律 责任。同时，保证按照法律法规的要求提供药品网络交易第三方平台服务。
法定代表人（主要负责人）签字：
单位盖章：
年    月    日
填表说明：
一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目。其中，企业名称、社会信用代码、住 所、法定代表人等应当按营业执照内容填写。
二、本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。
药品网络交易第三方平台备案材料清单
L签字并加盖公章的申请表原件或电子扫描版；
2,营业执照原件扫描版；
3.法定代表人或主要负责人身份证明原件扫描版；
4.药品质量安全管理机构负责人、药学技术人员身份证明、 专业水平认定证明；
5.组织机构与部门设置说明；
6.电信业务经营许可证原件扫描版，非经营性互联网信息服 务备案说明；
7.互联网药品信息服务资格证书原件扫描版；
8.药品网络交易服务质量管理等制度文件目录；
9.网站或网络客户端应用程序基本情况介绍和功能说明；
10.其它相关证明材料。
药品网络交易第三方平台备案信息
备案编号：（）网药平台备字1    ）第 号
企业名称
法定代表人
网站名称
网络客户端 应用程序名
网站域名
网站IP地址
电信业务经营许可 证编号
非经营性互联网信 息服务备案编号
填表说明：
一、药品网络交易第三方平台备案编号中，（）内填写省份简称，（    ）内填写
年份，“第 号”填写6位数流水号和3位数变更号。
二、办理备案，如：（京）网药平台备字（2022）第OOOoOI-OoO号、（沪）网药平台 备字（2022）第 OOOo23-000 号。
三、变更备案，按照平台变更次数进行编号，如是第一次变更的：（京）网药平台备字 （2022）第OoOoOI-OoI号，如是第二十次变更的：（沪）网药平台备字（2022）第OOoo23- 020 号。
四、备案信息中包含多个网站名称、多个网络客户端应用程序名、多个网站域名的可并 列填写，使用/进行分隔。
备案部门（公章）
备案日期： 年 月 日
药品网络销售企业报告信息表
药品网络 销售类型*
口自建类    口入驻类    口自建+入驻
联系人*
企业域名备案
姓名
电话
身份证件类型
证件号码
传真
主体 信息
企业名称*
社会信用代码*
主体业态（可多选）*
□药品上市许可持有人口药品生产企业
□药品批发企业口药品零售企业
药品生产（经营） 许可证编号*
互联网药品信息服务 资格证书编号（自建类必 填）
网站信息 （自建类）
网站名称*
网络客户端应用程序名
网站域名*
网站IP地址*
服务器存放地址*
非经营性互联网信息服务备 案编号*
电信业务经营许可证编号
药品网络交易 第三方平台名称*
入驻店铺名称*
入驻店铺主页链接*