2014年NICE房颤诊疗指南(中文版)
本文为《BMJ》杂志近期发表的2014年NICE房颤诊疗指南,对2006年指南进行了更新,文中每条新指南内容后有其证据效力,格式如下:
内容+(指南内容来源)+[若为新指南内容,此栏为其证据效力]
新指南内容证据效力代号如下:
1.RCT代表依据RCT所得试验证据;O代表依据观察性研究所得试验证据;证据效力分级,0极低效力、1低效力、2中等效力、3高效力,如RCT03表示依据RCT所得的极低效力至高效力试验证据。
nice是什么中文意思2.Ⅰa代表有关潜在严重局限性及局部可行性的经济学证据,Ⅰb表示潜在严重局限性及直接局部可行性的经济学证据;Ⅱ代表有关局限性分析和直接可行性原始经济学分析;GDG代表指南开发团队(GDG)专家观点及意见。
例:[依据RCT所得的极低效力至高效力试验证据,有关局限性分析和直接局部可行性的经济学证据,有关局限性分析和直接可行性原始经济学分析,以及GDG意见]简写[RCT03,Ⅰb,Ⅱ,GDG]。
一、疾病诊断与评估
1.对于任何有呼吸暂停、呼吸困难、心悸、晕厥、眩晕、胸闷、卒中或短暂型缺血性发作的患者,临床医生应进行触诊评估患者脉搏情况,判断是否存在不规则脉;(2006年指南,代号A)
2.对于任何存在不规则脉疑似房颤患者,无论患者是否存在明显症状,都应行心电图(ECG)检查;(A)
3.对于疑似阵发性房颤患者且标准ECG无法明确诊断时,根据情况分别进行:
⑴对于无症状发作或症状发作24小时以内的患者,行24小时动态心电图监测,
⑵对于症状发作超过24小时的患者,给予患者ECG事件记录(event recorder ECG)仪进行监测。(A)
二、规划个体化方案
为患者规划适宜的个体化方案,保证此类方案记录在册并顺利实施。(指南新内容,代号B)[RCT02,GDG]
具体来看,房颤患者个体化方案应包括以下内容:
1.普及患者卒中认知,及预防卒中措施;
2.心率控制
3.评估症状,判断是否进行心律控制;
4.确保患者需要咨询时的人选;
5.如需要的话,心理支持;
6.最新全面的患者教育及信息普及包括——房颤病因、影响及相关并发症,心律及心率控制,采用抗凝,抗凝实用建议,社会支持。
三、转诊
如无法控制患者房颤症状,需要专业,无论患者处于的疾病进程都应及时转诊。及时转诊的标准为,在末次失败后不超过4周,或心复律后复发房颤事件内的4周;(B)[RCT03,Ⅰa,GDG]
四、评估卒中及出血事件风险
任何房颤患者都需要评估卒中及出血事件风险,具体如下:
1.对于符合下列条件的患者,使用CHA2DS2-VASc评分系统评估卒中风险。(B)[O03,Ⅰa,GDG]
⑴症状性或无症状性阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤。
⑵房扑患者。
⑶心复律至窦性心律后,存在房颤复发持续性风险率。
2.对于正在使用及以及开始使用抗凝的房颤患者,使用HAS-BLED评分系统评估出血事件风险。需要注意以下可能发生变化的危险性因素。(B)[O03,GDG]
⑴高血压未得到理想控制。
⑵INR比值控制效果不佳。
⑶存在并用药物,如并行使用阿司匹林或非甾体类抗炎药物。
⑷损伤性酒精摄入量
3.权衡抗凝收益风险情况,注意以下方面。(B)[GDG]
⑴多数房颤患者抗凝利大于弊
⑵对于出血事件风险率升高的患者,通常来说抗凝也是利大于弊,但是必须密切监测患者出血事件风险率情况。
4.不要仅仅因为患者易出血跌倒事件,就停用或不适用抗凝。(B)[GDG]
五、预防房颤可用药物
此次新指南强调,应当谨慎判断卒中低风险的患者,因为这部分患者无须适用抗凝,如果分层有误会造成缺失。对于剩下的患者都应考虑或给予抗凝。抗凝药物包括非维生素K口服拮抗剂,及维生素K拮抗剂。注意事项如下:
1.若房颤患者年龄低于65岁,且除性别因素外无其他风险因素,勿使用卒中预防性。CHA2DS2-VASc评分系统下标准为男性评分0,女性1。(B)[RCT03,Ⅰb,Ⅱ,GDG]
2.对于男性房颤患者,若CHA2DS2-VASc评分1,考虑使用抗凝,注意评估出血事件风险。(B)[RCT03,Ⅰb,Ⅱ,GDG]
3. 若房颤患者CHA2DS2-VASc评分2,考虑使用抗凝,注意评估出血事件风险。(B)[RCT03,Ⅰb,Ⅱ,GDG]
4. 以患者个人临床特征及偏好的为基础,与患者协商制定抗凝方案。(B)[GDG]
5.不要仅仅给予房颤患者阿司匹林单药预防卒中(B)[RCT03,Ⅰb,Ⅱ,GDG]
六、评估维生素K拮抗剂抗凝效果
对于使用维生素K拮抗剂进行抗凝的房颤患者,必须评估药物抗凝情况,预防过度。
1.每次随访注意计算患者窗内时间(TTR),计算TTR注意以下方面。(B)[GDG意见]
⑴使用诸如Rosendaal方法等经过验证的测量工具进行计算机辅助药物定量,或在测试比例内人工药物定量。
⑵排除前6周的检测数据。
⑶计算TTR至少需要稳定检测6个月的数据。
2.对于符合以下标准的抗凝失败患者,需要重新制定抗凝方案。(B)[GDG]
⑴过去6个月中2次INR超过5,或1次INR超过8。
⑵过去6个月中2次INR低于1.5
⑶TTR低于65%。
3.若需要重新制定抗凝方案,纠正以下因素中的错误可改进抗凝效果。(B)[GDG]
⑴认知功能
⑵预定依从性
⑶疾病情况
⑷药物相互作用
⑸诸如节食、酒精摄入在内的生活方式因素。
4.若无法改进抗凝效果,需再次评估可选预防卒中方案的风险收益比值。(B)[GDG]
七、卒中及抗凝存在的风险因素
注意每年给予房颤患者评估相关事宜,注意以下因素:
1.对于未接受抗凝的人,应评估卒中危险因素的条件为:在其年龄大于65岁,或在任何年龄出现下列因素。(B)[GDG]
⑴糖尿病
⑵心衰
⑶外周动脉疾病
⑷冠状动脉性心脏病
⑸卒中、,短暂性缺血性发作及系统性血栓栓塞
2.对于现阶段未服用抗凝药物的人,每年都应评估卒中及出血事件风险率,保证所有病史记录及选择都有备案。(B)[GDG]
3.对于现阶段服用抗凝药物的人,如果相关临床事件影响到抗凝效果或出血事件,至少每年一次评估抗凝程度及质量。(B)[GDG]
八、评估不能服用抗凝药物的患者左心耳闭塞情况
此类房颤患者使用导管,行左心耳封堵。对于不服用或不耐受抗凝药物的房颤患者,应考虑左心耳闭塞的可能性。(B)[RCT03,Ⅰb,GDG]
九、心率及心律控制
目前无证据显示在预防卒中及降低死亡率方面,控制心律优于控制心率。因此的主要目的是控制症状。
1.多数房颤患者优先给予心率控制,除了新发房颤患者及因可逆性原因出现的房颤患者等,此类患者宜行心律控制。(B)[RCT02,Ⅰa,GDG]
2.对于需要接受心率控制的房颤患者,给予β受体阻滞剂(非索他洛尔)或控制心率钙通道阻滞剂作为单药物起始。(B)[RCT01,GDG]
3.对于非阵法性房颤患者,只要其有久坐生活习惯,可给予单药。(B)[RCT01,GDG]
4.若单药方案效果不理想,且持续症状由控制心室率效果不佳引起,考虑使用下列药物中两种进行联合。(B)[RCT01,GDG]
⑴β受体阻滞剂
⑵地尔硫卓
5.评估患者是否需要长期药物控制心律,如阵法性房颤患者,可达到最大限度增加窦性心律。心复律后可能复发的房颤患者,可增大保持窦性心律的可能性。(B)[RCT03,GDG]