美国医学院校教学模式改革新方向
美国医学教育一直是西方医学教育的典型代表，也是全球医学教育研究的关注重点。当前美国顶尖医学院校纷纷进行了以课程重整为核心的教学模式改革。他山之石，可以攻玉。对他们正在推行和即将推行的医学教育改革模式进行深入了解，可以为中国高等医学教育模式改革提供借鉴和参考。一、前沿扫描：美国著名医学院教学改革述要为了弄清楚世界顶尖医学院校改革的目的和动因，把握其内容和方向，笔者调研了4所世界排名居前的美国著名医学院校的改革模式。哈佛大学一向是全球教育改革风潮的引领者。2002年，哈佛医学院开始动议针对医学生培养模式的变革。项目于2006年8月开始小范围试行，于2008年春季正式大规模实施。这项改革包含了2项重要举措：针对医学教育特点，未来职业需求以及提高专业知识授课的严谨性，对大量医学课程进行整台；为引导学生在某一领域进行深入学习，将教师的职责衍化为学生职业生涯的引导者，力图将导师制和学生科研项目整合到课程中。此项改革
涉及医学教学模式的根本变革，是一种基于项目式教学(Project-based Teaching)的新模式。被整合的医学课程进行了重新安排：第一年，学生学习以分子一细胞一器官为主线设计的基础课程，多门课程如分子生物学、细胞生物学、解剖学等被整合；第二年，学生所学习的病理生理学内容整合了病理学、药理学和人体营养学等课程，强调基础医学与临床实践相结合；第三年的实习课程则纵向整合多个临床学科。斯坦福大学医学院将课程划分为5个模块，致力于实现基础与临床学科之间有效的、充分的融合。模块1-基础医学：整合了解剖学、组织学、生物化学和遗传学的内容．模块2人类健康与疾病：按照人体8个系统整合了
包括生理学、组织学、药理学、微生物学和病理学的内容。模块3-医学实践：以沟通、体格检查、医师与社会、定量医学、营养学以及医学实践7个主题进行内容整合。模块4-临床实习：要求进行严格的临床轮转，延长妇产科和儿科的实习时间，增加住院护理见习。模块5-临床发现之基础：教学目的是希望在临床实践中，帮助学生将医学的新进展“还原”至解剖、代谢等基础知识。新模式中还增设了创新性课程，强调研究性学习在职业生涯中的重要性。课程设置的目的在于：一方面通过学生的研究活动，更好的衔接基础知识和临床实践；另一方面，培养学生在某一领域进行
深入学习和研究的能力，形成批判性思维方式、掌握数据评价、信息处理与提取的技巧，并激发其进行终身学习。
约翰霍普金斯大学医学院提出，课程整合的目的不仅是为了传递知识，更是为了发现知识。“约翰霍普金斯模式”强调学生在学习中发现知识，真正成为学习的主体，让研究和学习之间的界限变得模糊。在杜克大学医学院提出的新模式中，学生有一学年的时间进行自主研究或兴趣学习。学生根据自己的兴趣爱好选择研究领域或选修第二学位，并且要求发表一篇论文或者完成一份科研项目申请书。可见，美国顶尖医学院校新教改模式的共同趋势是进行基于项目式的研究性学习。这种医学项目式教学包含两个突出特点：(l)实现基础知识与临床知识的真正融合；(2)试图将导
师制引入医学教育，培养学生进行研究的能力。哈佛大学医学院早期的“新路径”改革方案，推出了以问
题为中心的学习方式（Problem-Based Learning，PBL）。PBL教学通常选用“假未知”命题，即模拟职业工作情形，引导学生掌握知识点并形成职业思维方式，以实现解决实际问题技能与专业理论知识的对接和同步增长。与PBL相比，目前美国箸名院校所进行的医学教育改革正力图实现“假未知”命题向“真未知”命题转变。这种新的教学模式必将引
导课程教学大限度地提高学生的智力和创造能力。开放性是这种课程的主要特征，即是一种形成性的而不是预先设定的、不确定性的但仍有其边界的、不断探索且不断扩展其网络的课程。以此为特征的医学教育改革将对未来医生培养方向以及医学发展产生深远影响。二、深度解读：培养目标的定位与教学模式改革的逻辑1．医学生培养目标。美国医学教育属精英教育模式，即精心挑选少数人就读的一种教育形式。医学院校严格控制招生人数，如芝加哥大学医学院每年招生规模控制在100人左右。医学院校对医生的职业定位包含医疗服务、研究和教育三个方面，即所培养医师同时是医学研究者和教育者。培养目标的定位使得医学教育更加强调发现学生研究兴趣并培养其研究能力。上述被调研的院校均提出为每一名学生配备导师，以期望从传统的“知识传递”更大程度地实现向“能力导向教育”的转变，并辅助学生确定职业发展目标。学院要求学生与导师密切联系，导师尊重并鼓励学生张扬个性，强调学生主体性、创造性的发挥和发展。医学博士与理学博士的培养计划正趋于融合。2．改革逻辑：思维模式的转换和认识方式的革命。学科交叉和融合正成为新的知识的重要产生途径。长久以来，医学多应用还原论思维方式进行研究，学科邻域被划分的越来越细，越来越专业。然而，机体的生理病理中国医学院校排名
化呈现出高度复杂性。当机体被还原到微观水平后，生物信息的简单叠加并不能复原到宏观世界。目前，西方医学已从经验医学时代、实验医学时代进入到整体医学（系统医学）时代，即运用系统和综合集成的思维方式，将机体作为一个整体进行认识和研究。随着医学认识方法和研究方法的发展，医学教育模式必然需要相应调整。课程的有效整合将重塑学生的知识体系和学习思维方式。虽然，美国医学院校设置的新课程各不相同，但共通之处在于：从分子到细胞，从结构到功能，实现从微观到宏观的整体认识；将健康、疾病与相融合，以整体的观点看待疾病与学。课程融合尤其是基础与临床课程的融合，有利于学生深入分析临床实践中所包含的机理性问题，培养其跨学科的认识方法和研究思维方式，从而优化诊疗方案以寻求新的方法。
三、借鉴与启示通过有效整合医学课程，培养学生按照整体医学（系统医学）的观点认识和研究机体，是我国医学教育改革可以先行的一步。课程整合要求课程组织者认真思考整合内容的逻辑主线，需要跨学科的思维方式。在现行医学教育模式下，课程界限明显，教师专业背景相对单一，故组织和培养核心教师队伍是实施的关键。在美国医学院校，课程负责人制是进行课程改革的制度保障。课程负责人可突破院系行政设制单位的局限，组织不同研究背景的授课教