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临床药学工作刍议
李洋李卫敏车晓乎
【摘要】临床药学起源于美国，随着中国进入ＷＴＯ，医药卫生行业与国际接轨，医疗单位开展Ｉ临床药师工作，是保证患者用药安全、合理、有效、经济，改善和提升医院的医疗服务质量，增强竞争力的有力措施和迫切需要。随着我国医疗改革的不断深入，医院药学服务模式已逐步由单纯的保障供给型向技术服务型转变。通过对国内外临床药学发展现状进行分析，探讨国内临床药学服务工作中存在的问题及如何开展临床药学工作，认为开展临床药学工作是药学发展的趋势，也是临床药师自身价值的体现；合理用药逐步成为医院药学工作的核心内容，医院药学提供临床药学服务，必须发展”以病人为中心”的新医疗模式。
【关键词】临床药学；临床药师；合理用药
临床药学是药师联系临床，探讨药物应用规律，促进用药合理化的药学分支学科，是医院药学服务的重要组成部分。临床药学所涉及的范围包括药物监测，药动学研究，药物不良反应监测，药学信息服务，
药物经济学研究，药物配伍研究，新药临床试验方案的设计与实施以及药师进入临床参与药物、为病人建立药历等１ｕ。
ｌ国内外临床药学发展概况
自２０世纪６０年代临床药学在美国建立以来。国际药学领域发生了两方面的变化，一方面是以诊断为主的医生在药物的选择和使用上需要药师给予帮助；另一方面，患者自我保护意识的增强使其更加需要了解所用。这些导致药师的工作重点转向临床药学田。临床药学是以研究和指导临床合理用药为中心。指导安全、有效、经济、合理地使用药物，使现代医学与药学相结合的药学服务活动，其主体是临床药师。发达国家临床药学经过４０多年的发展表明．临床药师参与对推进合理用药．减少不良反应和卫生资源的浪费起到不容忽视的作用。
我国的临床药学工作开展较晚。尽管国内大多数医院已经开展了临床药学服务并取得了一些成绩，但整体发展水平仍显缓慢且不平衡。首先，人才的缺乏，重医轻药的观念，与临床医师的配合不尽如人意；其次．开展药物浓度监测所需设备、试剂价格昂贵，检测费用高等因素也在一定程度上制约了临床药学工作的开展。药师的工作偏重于药学研究、药品不良反应收集、出版药讯等，而以进入临床、直接面对病人参与个体化用药决策为核心的工作很少。另外，我国高等院校药学专业设置的课程主要以化学为主，注重实验室药作者单位：１０００１０，首都医科大学附属北京中医医院制剂室学研究．缺乏临床
chexiao用药知识和实践能力的培养，医学、病理、生理、药代动力学等相关知识缺乏，和医师、患者之间交流较少。培养目标不明确。这种模式不仅偏离了药学服务的本质，增加了病人的药害之忧翻．而且不利于市场经济的发展，也不能满足人民众的健康要求。２临床药学工作的开展
２．１药物咨询工作是基础
开展药物咨询工作可以为患者用药提供帮助。并可体现临床药师的自身价值。其形式多种多样，例如窗口咨询、电话咨询、床前咨询、人科咨询、网上咨询等砖。药物咨询的内容主要包括药物的适应症、使用方法、剂量和疗程、禁忌症、注意事项等。老年人、孕妇、哺乳期及儿童等特殊人用药，心、肝、肾功能不全者用药注意事项。药物潜在不良反应及联合用药，药品的贮存、有效期。各种剂型正确使用方法，药物与食品有无配伍禁忌。中毒的解救等昀。药物咨询为病人与药师交流提供了充分时间，为患者提供安全、有效的使用药物的知识，体现了以病人为中心的服务模式。现在许多医院及药店都开设了用药咨询服务．设专人解答用药及相关的问题，为保证患者用药安全、有效提供了依据。
由于药物品种的不断增加，不良反应也随之增加，加之人们对健康的重视。对药品安全性有了更高的要求。药品说明书把所有可能的不良反应都一一列出，使患者心存顾虑，降低了服药的依从性，影响了效果同。例如有些皮科用药，患者担心含激素类成分会引起体重增加、满月脸等不良反应．向药师咨询，药师解释：激素类药某些疾病具有抗炎、抗过敏、见效迅速等独到之处。短期少量使用不会引起上述不良反应，使患者对药物作用与副作用有了正确的认识，消除了一些不必要的顾虑，提高了
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患者用药的依从性，从而提高了药物的治愈率。２．２开展药物监测和血药浓度监测
药物监测和血药浓度监测主要是通过监测血液或其他体液中的药物浓度来了解患者用药后药物在体内的情况，应用药代动力学制定个体化给药方案．减少不良反应，使其达到最佳效果，提高药物的价值效应。临床中如果出现剂量与中毒剂量接近、对药物剂量反应的个体差异大、长期用药出现慢性中毒或血药浓度不够但不易察觉、需使用毒性大或临床须根据血药浓度采取解毒措施的药物、患者生理或病理状况影响药物代谢、多种药物同用易出现协同或拮抗等情况均需要进行药物监测和血药浓度监测。由于个体差异等许多因素影响，某些患者可能疗效不显著，误认为药物无效；而有些患者可能引起中毒或严重不良反应．药物监测可为患者提供最佳用药方案．充分发挥药物的药理作用，同时节省了药源性疾病所需费用．对优化成本与效果具有重要经济效益和社会效益１７１。
２．３监测药物的不良反应
药学服务是一个过程。包括３个功能：一是发现潜在的和实际存在的与药物有关的问题：二是解决实际存在的用药问题：三是防范潜在的用药后可能发生的问题闸。用药咨询是走近患者最直接有效的方式．通过与患者交流。药师及时掌握患者用药不良反应和药物相互作用的信息，对开展临床药学和不良反应监测工作具有重要意义。预防药源性伤害是临床药师的直接责任．药源性不安全因素主要是用药不当、药物配伍不当或无效用药，药物应用广泛，但药物都具有二重性。既有治病的一面，又有损害机体的一面．严重者可引起死亡１９１。药师必须严把审方关，通过审方能够避免许多不良反应的发生。如因用药剂量过大或时间过长、中药饮片或中成药之间配伍不当、中西药联用不合理等引起的不良反应，并且建立不良反应信息库．完善不良反应上报制度。
２．４实现真正意义的进入临床
药物的使用是由医师、药师和护士共同参与的综合过程。在临床药学活动中，临床药师最终还是要服务于临床。必须与医护人员和患者直接沟通。药师深入临床，参与用药全过程是工作重点之一，仅掌握药学、医学的专业理论知识还不够，仍需积极实践，与医师共同查房、会诊，进行病例讨论，以建议的形式向医师提出方案。多听多记，认真分析总结，回答医师、护士提出的用药咨询，遇到不清楚的问题在详细查阅有关资料后再作答复，不断提高专业水平；改变被动的从属地位，关注药物与生物体相互作用．密切观察患者用药后疗效和毒副作用．判断是否存在药物相互作用、禁忌症、配伍禁忌及不良反应等。工作中以理论实践做支撑，切勿不懂装懂，尊重医师，虚心学习，有不同见解与医师进行协商探
讨；仔细阅读病历，直接与患者交谈，对患者进行用药指导。为患者建立药历，用知识和自身素质获得有益的信息。取得患者的信任，并且协调好和医护之间的关系；参与制订药物方案，对患者进行药物监测，收集药学信息及药物不良反应．提供用药咨询服务，宣传安全用药知识；收集、整理、分析反馈药品安全信息，开展药物评价．建立临床药物信息报告制度并有责任向医生、护士介绍新药及用药新进展。
２．５应用药物经济学评价临床药学
药物经济学将药物学与经济学相结合．用经济学原理、方法和分析技术应用于评价临床，制定合理的方案。减少不合理用药，减少药源性疾病和不良反应的发生．使药物达到最佳的社会价值，保障患者的经济利益，同时也避免对企业、对国家造成不必要的浪费，已广泛应用于药品的生产、销售、管理、评价新药、研发、方案选择等诸多方面。目前最常用的评价方法有：最小成本分析（ＣＭＡ）、成本一效益分析（ＣＢＡ）、成本一效果分析（ＣＥＡ）、成本一效用分析（ＣＵＡ）４种【ｌｏｌ。
２．６发挥网络优势
利用药学网络，缩短中外药师之间的信息不平等现象，随着网络在药学工作中的广泛应用。在科研教学服务管理等方面的不断发展．使得药学人员能够迅速准确查询到有效的药学信息。药师通过不断收集、
整理药学资料并进行分类，建立药学信息资料数据库，为临床合理用药信息的科学管理提供技术支持。３结语
要在我国建立合理的临床药学服务模式，首先国家卫生行政部门应给予相应的政策支持；其次，我国的临床药学工作的开展是循序渐进的过程。为适应时代发展要求，更好地提供临床药学服务。医院药学必须将工作重点从“药物与人的相互关系”上转向“以病人为中心”的新医疗模式。开展以合理用药为核心的临床药学工作，提供药学技术服务，不断提高医疗质量。
另外．高等院校药学教育应偏重于临床实践，应由单一的化学一药学型模式向综合的化学一医学一药学结合型模式转换．医学院校的药学专业与工科院校的药学专业应该有区别。临床药师还应该掌握临床医学等多学科知识，掌握和医、护、患三者交流沟
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通的技巧，不断在实践中锻炼自己；应不断更新自己的专业知识。把自己从药品供应服务型转变为医药结合知识信息型人才，在开展药品知识普及、宣传安全用药知识方面做出努力。
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作者简介：李洋，女，３２岁，主管药师。研究方向：医院制剂。
（收稿日期：２００８－－０６－１８）
・医案医话・
服用中成药牛黄上清丸致急性荨麻疹疹１例
景丽华林京芳
【关键词】牛黄上清丸；急性荨麻疹疹；过敏反应
患者，女，４９岁，因咳嗽、痰多于２００７年１２月１８日中午１２：３０空腹服用牛黄上清丸１丸，２０ｍｉｎ后自觉从口腔黏膜内开始至牙龈、嘴唇肿胀。遂到医院皮科就诊。查体：Ｔ３６．８℃，Ｐ１００次／ｍｉｎ，ＢＰ１３０１８０ｍｍＨｇ，神志清，语言略有不清，气短，胸闷。前额、眼睑肿胀，脸部、脖颈、腋窝、腹部、四肢，特别是肘关节、膝关节内侧出现大量红疹点，突出皮肤表面。诊断为急性荨麻疹疹，医嘱处方立即肌肉注射地塞米松５ｍｒ／ｍＥ１支；同时给予维
生素Ｃ片２００ｍｇ，每日３次；绿雷他定１０ｍｇ，每日１次；醋酸泼尼松１５ｍｇ，每日３次。肌肉注射地塞米松２０ｍｉｎ后，患者症状逐渐缓解、药疹逐渐消失，１６：００又按医嘱继续服用其他药物，至当天晚上２０：ｏｏ完全好转。所有口服药均服用２天后停药。２００８年５月１０日晚，该患者因咳嗽又服用牛黄上清丸ｌ丸，３０ｒａｉｎ后又出现上述同样反应，即刻到医院肌肉注射地塞米松５ｍｇ／ｍＬ１支好转。继续服用其他药物恢复正
作者单位：１０００５０，首都医科大学附属北京天坛医院药剂科常，服法同前。
按：牛黄上清丸具有清热泻火、散风止痛的功效。用于热毒内盛、风火上攻所致的头痛眩晕。目赤耳鸣。咽喉肿痛，口舌生疮，牙龈肿痛，大便燥结。主要成分为人工牛黄、薄荷、菊花、荆芥穗、白芷、川芎、栀子、黄连、黄柏、黄芩、大黄、连翘、赤芍、当归、地黄、桔梗、甘草、石膏、冰片。其中含有容易导致过敏的单味药材黄芩、黄柏、冰片。亦有当归内服、川芎外用发生过敏反应的报道。另外，曾有２例患者因咽喉肿痛服用牛黄上清丸而出现过敏反应的报道。由此说明，牛黄上清丸可以导致严重的过敏反应。因中成药组成复杂，且其中的每一味药材又为复合物。其引起过敏反应的作用机制尚不清楚，还需进一步深入研究与探讨。但应引起临床药师、临床医师的高度重视。
作者简介：景丽华，女，４７岁，大学本科，主任药师。研究方向：中草药、中成药的合理应用。
（收穑日期：２００８－０８—１０）
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