对照试验方法学质量的横断面调查
蔡羽嘉\范金2，张永刚、刘小菠2，薛晨2，张家铭2，赵静2，张月2，夏海莎2，苟馨云2，
李涓2，李念3
1.四川大学华西医院中国循证医学中心（成都610041)
2.成都中医药大学养生康复学院（成都610041)
3.四川大学华西医院（成都610041)
【摘要】目的评价老年抗感染领域药物干预系统评价纳入的随机对照试验（randomized controlled trial,
R C T)的方法学质量。方法计算机检索PubMed、EMbase、CN KI、The Cochrane Library、WanFang Data、VIP 和
C BM数据库，搜集国内外老年抗感染领域的系统评价或M eta分析，检索时限均为建库至2020年2月17日。对
纳人的系统评价/M eta分析中R C T的方法学质量进行分析。结果共纳人8篇系统评价，包括19篇RCT, 6 735
例老年人。纳人R C T的样本量为23 ~ 2 538例，发表时间为1980 ~ 2020年。R C T关注疾病涉及老年人术后感染、
泌尿道感染、艰难梭状芽胞杆菌感染等。纳人的R C T均不同程度存在方法学质量问题，其中选择性偏倚（随机序
列生成）、选择性偏倚（分配隐藏）维度的低风险评价比例最低（47.4%、36.8%)且评价结果为不清楚的比例
(42.1%、52.6%)最高。测量偏倚和实施偏倚维度的高风险评价比例最高，均为21.1%。结论老年抗感染领域
RCT质量有待进一步提升，今后应开展高质量的老年抗感染R C T，以更好地指导临床实践。
【关键词】老年；抗感染；随机对照试验；M eta分析；系统评价；横断面调查
A cross-sectional study on the quality of the random ized controlled trials (RCTs) included in the systematic review in the anti-infection field in the elderly
CAI Yujia1,FAN Jing2,ZHANG Yonggang1,LIU Xiaobo2,XUE Chen2,ZHANG Jiaming2,ZHAO Jing2,
ZHANG Yue2,XIA Haisha2,GOU Xinyun2,LI Juan2,LI Nian3
1. Chinese Evidence-based Medicine Center, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, P.R.China
2. College of H ealth Preservation and Rehabilitation, Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610075, P.R.China
3. West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, P.R.China
Correspondingauthor:LINian,Email:****************
【A bstract】Objective To analyze the quality of the randomized controlled trials (RCTs) included in the systematic review in the anti-infection field in the elderly. Methods A comprehensive and systematic literature search in PubMed, EMbase, CNKI, The Cochrane Library, WanFang Data, VIP and CBM was conducted to collect systematic
review or meta-analysis which involoved anti-infection RCTs in the elderly from inception to February 17th, 2020. The
results of Cochrane risk of bias assessment of the included RCTs were analyzed. Results A total of 8 systematic reviews
were included, involving 19 RCTs and 6 735 participants. The sample size of the RCTs ranged from 23 to 2 538, and the published date were from 1980 to 2020. The included RCTs focused on postoperative infection, urinary tract infection, Clostridium Difficile infection and so on. The included RCTs had methodological quality issues. Among the assessment
results of low risk of bias, the domains of selection bias (random sequence generation) and selection bias (allocation
hiding) had the lowest proportion (47.3%, 36.8%). Among the assessment results of unclear risk of bias, the domains of
selection bias (random sequence generation) and selection bias (allocation hiding) had the highest proportion (42.1%,
52.6%). Among the assessm ent results of high risk of bias, the domains of measurement bias and performance
D O I：10.7507/1672-2531.202101141
基金项目：国家自然科学基金项目（编号：82004213 )；四川省科技厅项目（编号：2020Y F H0043)；国家老年疾病临床医学
研究中心（四川大学华西医院）资助课题（编号：Z2〇l8B16)
通信作者：李念：E m a i l:l i n i a n@w c h s c u.c n
www.cjebm
bias had the highest proportion (21.1%, 21.1%). Conclusions The quality of RCTs in the field of anti-infection in the elderly requires further improvement. High-quality anti-infection RCTs for the elderly should be developed in future to better guide clinical practice.
【Key w ords】The aged; Anti-infection; Randomized controlled trials; Meta-analysis; Systematic review; Cross- sectional study
全球人口老龄化情况不断加剧，老年体人数 进一步增多，老年感染性疾病威胁日益严峻。感染 性疾病的发病率和病死率随年龄增长而增长，老年 人肺炎的发病率是年轻人的3倍I”。因老年人基础 疾病多、免疫力低下、机体功能减退的特点，其感 染性疾病的防控是临床的重点与难点|21。为了改善 老年感染体健康，需要科学、严谨地开展老年人 抗感染临床研究叭纳入老年抗感染临床研究的 系统评价/M eta分析是临床指南最重要的证据来 源，日益受研究者、决策者等的关注。纳入干预性 研究的系统评价质量高低很大程度取决于是否纳 人随机对照试验（randomized controlled trial,RCT)和纳入RCT质量高低，因为RCT是干预性研究的 最高级别的证据来源'RCT设计和实施质量高低 很大程度上决定了干预措施效果的可信度。全面评价相关领域R C T的方法学质量能够快速判 断RCT研究设计实施及其结果的可靠性。分析老 年感染领域已发表SR/M eta分析纳入的RCT质量 评价结果，可快速横向比较不同S R原始数据的可 靠性，有助于增加不同研究者对同一干预措施不同 S R不同结果的理解，有利于改善老年感染领域RCT的设计和实施。因此，本研究全面检索老年抗 感染相关SR，汇总分析S R中的R C
T的方法学质 量，以期为提升老年抗感染领域R C T的质量提供 参考。
1资料与方法
1.1纳入与排除标准
1.1.1研究类型已发表的老年抗感染领域药物干 预的SR或Meta分析中纳人的RCT。
1.1.2研究对象患有感染性疾病的老年患者。1.1.3干预措施抗感染的药物干预措施，包 括抗生素、抗真菌药物、抗病毒药物等。
1.1.4结局指标纳入RCT的Cochrane偏倚风险 评价结果。
1.1.5排除标准①无RC T偏倚风险评价结果；
②未使用Cochrane偏倚风险评估工具；③干预措 施为非药物，如护理方式、益生菌和维生素；
④重复发表的文献；⑤偏倚风险评估结果数据不全或者数据无法利用的文献；⑥非中、英文文献。
1.2文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP 和CBM 数据库，检索时限均为建库至2020年2月17日。中、英检索词包括：老年、感染、系统评价、M eta分 析、infection、aged、meta-analysis、systematic review 等。以PubMed为例，具体检索策略见框1。
1.3文献筛选和资料提取
文献筛选由2名评价者背靠背完成。资料提 取由2名评价者分別独立完成，当意见不一致时，通过讨论解决，必要时由第3名评价者决定。资料 提取内容包括：①SR和Meta分析基本情况（第一 作者、发表时间、关注疾病、纳人R C T数量等）；
②纳人RCT基本情况（第一作者、发表时间、关注 疾病、样本量、实施地、干预措施等）；③纳入RCT的偏倚风险评估结果。
1.4统计分析
资料采用双录入并交叉核对，对计数资料采用 频数、构成比进行统计分析。
2结果
2.1文献筛选流程及结果
初检出相关文献6 190篇，经逐层筛选后，最
框1P u b M e d检索策略
#1 infection [MeSH]
#2 infection[TIAB] OR infections[TIAB] OR infectious [TIAB]
#3 #10R#2
#4 aged [MeSH]
#5 aged[TIAB] OR old people[T!AB] OR elder[TIAB] OR elderly [TIAB] OR senior citizen [TIAB]
#6 #4 OR #5
#7 meta- a nalysis [P T]
#8 systematic review[PT]
#9 meta-analysis [TIAB] OR systematic review[TIAB]
#10 #7 OR #8 OR #9
#11 #3 AND #6 AND #10
www.cjebm
图1
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：P u b M e d(n=2 921)、E M b a s e (n=2 030)、T h e C o c h r a n e L i b r a r y(m=832)、C B M (n=43)、W a n F a n g D a t a(m=281)、C N K I (n=68)和 V I P (m=15)
表1老年抗感染S R/M e t a分析的基本特征
S R/M e t a分析研究领域干预措施纳人R C T数样本量
A h m e d 2017⑶反复泌尿系感染抗生素1150 Cortegiani 2016161非中性粒细胞减少症的真菌感染抗真菌药物126
Beinortas 2018[7】艰难梭状芽胞杆菌感染抗生素1364
Z a l m a n o v i c i 2015181泌尿道感染抗生素6835
A l v e s G a l v a o 2014*91流感金刚烷胺/金刚乙胺3845
V e r m e i j 2018"01脑卒中后感染抗生素54030
H u a n g 2016丨111急性眼内炎抗生素1365
A b o u l a t t a 20201121呼吸道感染/肺炎p内酰胺类抗生素1120
终纳入8篇SR/M eta分析|51'包括19个老年抗感 染RCT"M"，共6735例老年人。文献筛选流程及结 果见图1。
2.2纳入S R的基本特征
纳人8个SR发表时间在2014 ~ 2020年间，研 究涉及的疾病领域较广、较分散，除泌尿系统疾病 有2个研究外，其他研究分别关注了真菌感染、艰 难梭状芽胞杆菌感染、流感、卒中后感染、白内障 术后感染和呼吸道感染领域。有6个SR/Meta分析 的药物干预为抗生素，1个为抗病毒药物，1个为抗 真菌药物。仅3个SR纳入了多个（3~6)针对老年人的RCT，其余研究均只纳入了 1个针对老年人的 RCT(表 1)。2.3 SR纳入的RCT的基本特征
纳入的老年抗感染相关R C T样本量在23 ~ 2 538例不等。7个（36.8%) RC T样本量彡100例，10 (52.6%)个R C T样本量为100 ~ 500例，1个 (5.3%) RCT样本量为 1 217 例，1 个（5.3%) RCT样 本量为2 538例（表2)。
2.3.1纳入的RCT发表时间和实施地点纳入的 RCT发表时间在1980 ~ 2018年间。1个RC T为多 中心跨国研究，包括多个欧洲国家和土耳其，其余 RC T实施国家为包括美国（6个，31.6%)、德国（2 个，10.5%)、加拿大（2个，10.5%)、日本（2个，10.5%)、英国（1 个，5.3%)、西班牙（1 个，5.3%)、荷兰（1个，5.3%)、以列（1个，5.3%)、希腊（1
www.cjebm
表2老年抗感染S R/M e t a分析纳入的R C T的基本特征
纳人的S R纳入的R C T 发表时
间（年）
研究领域干预措施R C T
样实施
本量地点
随机序
列生成
分配
隐藏
实施
偏倚
测量
偏倚
数据
缺失
选择性其他
报告偏倚
A h m e d 2017【5】R a z R丨1312003尿路感染呋喃妥英150以列不清楚不清楚低风险低风险不清楚不清楚不清楚
Cortegiani 2016|6]N a m i k a w a T丨1412013胃癌术后手
术部位真菌
感染
氟康唑26日本不清楚低风险低风险不清楚低风险低风险低风险
Beinortas 2018丨71G u e r y B【15】2017艰难梭状芽
胞杆菌感染万古霉素/非
达霉素
364欧洲、
土耳其
不清楚不清楚高风险高风险不清楚低风险低风险
Z a l m a n o v i c i
2015丨8丨
A b r u t y n E|1611994泌尿道感染抗生素358美国高风险高风险低风险不清楚不清楚低风险不清楚
A b r u t y n E l l7]1996泌尿道感染抗生素169美国高风险高风险低风险不清楚不清楚低风险不清楚
Bo s c i a J A[1811987泌尿道感染甲氧苄氨嘧
啶/头孢克洛
124美国低风险低风险不清楚不清楚低风险低风险低风险
G i a m a r e l l o u
H【19】
1980泌尿道感染氧氟沙星96希腊不清楚不清楚高风险高风险低风险低风险不清楚Nicolle L E【20 丨1983泌尿道感染抗生素36加拿大不清楚不清楚不清楚不清楚低风险低风险低风险
Nicolle L E[21]1987泌尿道感染抗生素52加拿大低风险不清楚高风险高风险低风险低风险不清楚
A l v e s G a l v a o 201419]G r a v e n s t e i n
S1221
2005流感金刚乙胺/扎
那米韦
482美国不清楚不清楚低风险低风险低风险低风险低风险M o n t o A S1*******流感金刚乙胺328美国不清楚不清楚低风险高风险高风险低风险低风险
Patriarca P A【24】1984流感盐酸金刚乙
胺
35美国不清楚不清楚低风险低风险高风险低风险低风险
V e r m e i j 20181101C h a m o r r o A12512005卒中后感染左氧氟沙星136西班牙低风险低风险低风险低风险低风险低风险低风险
H a r m s H12612008卒中后感染莫西沙星79德国低风险低风险低风险低风险高风险低风险低风险
K a l r a L|27)2015卒中后肺炎阿莫西林/阿
莫西克拉夫
联合克拉霉
1 217英国低风险低风险低风险低风险低风险低风险低风险
S c h w a r z S[2812008卒中后感染美洛西林/舒
巴坦
60德国低风险低风险高风险低风险低风险低风险低风险
W e s t e n d o r p
W F【29丨
2015卒中后感染头孢曲松2 538荷兰低风险低风险低风险低风险低风险低风险低风险
H u a n g2016[11]I n o u e Y l3〇l2008白内障术后
感染
左氧氟沙星365日本低风险不清楚不清楚不清楚高风险低风险不清楚
A b o u l a t t a 20201121L y u Y丨3112018肺炎哌拉西林钠
他唑巴坦
120中国低风险不清楚低风险低风险不清楚低风险低风险
个，5.3%)、中国（1项，5.3%)。
2.3.2纳入的R C T涉及疾病和药物干预措施纳入的R C T关注疾病包括老年术后感染、卒中后感 染、泌尿道感染、流感、艰难梭状芽胞杆菌感染、获 得性肺炎。纳入RCT采用的干预措施包括抗生素 （呋喃妥英、氟康唑、甲氧苄氨嘧啶、头孢克 洛、万古霉素、非达霉素、氧氟沙星、莫西沙星、阿 莫西林、美洛西林、舒巴坦、头孢曲松、哌拉西林钠 他唑巴坦），抗病毒药物（金刚烷胺、金刚乙胺）。2.4纳入的RCT偏倚风险评价结果
2.4.1随机化情况被评为高风险的2个（10.5%) R C T发表年代较远（1994年、1996年），因随机序 列生成的方法在当时并不完善所致。有8个 (42.1%) RCT在随机序列生成方面为不清楚，发表 时间在1980 ~ 2017年间。9个（47.4%)低风险的 R C T中1个在中国实施，其余均在发达国家实施，7个研究均在2005年后发表，2个研究样本量较大 (1217 例、2 538 例）。
2.4.2 分配隐藏情况被评为高风险的2个 (10.5%) R C T均为发表年代较远的RCT(1994、1996)，因RCT设计和实施方法在当时并不完善所 致。10个（52.6%)R C T为不清楚，其中7个RCT 的随机序列生成情况也不清楚。9个清楚报告了随 机序列的R C T中有6个（31.6%)也清楚报告了分 配隐藏情况。
2.4.3受试者和实施人员施盲情况12个（6
3.2%) 研究对受试者和实施人员采用了有效的盲法并报 告，3个（15.8%)未提供与针对受试者和实施人员 盲法是否有效的相关信息，4个（21.1%)未实施受 试者和实施人员盲法。
2.4.4结局评估员施盲情况9个（47.4%)对结局 评估者采用了盲法并报告，6个（31.6%)研究未提
www.cjebm
供与结局评估者盲法是否有效的信息，4个 (21.1%)研究中干预措施的分配情况被结局评估员 知晓或很可能知晓。
2.4.5结局数据缺失情况10个（52.6%)研究不存 在结局数据缺失或少量数据缺失对结果不产生影 响；5个（26.3%)研究未清楚报告结局数据完整性 的相关情况；4个（21.1%)研究存在不完整结果数 据的数量、种类或不适当处理，且很可能对结果产 生影响。在4个高风险R C T中，有2个RCT发表 年代较远（1984、1995)，但仍有2个2008年发表的 小样本量R C T结果被评价为存在高风险，这将导 致小样本量RCT的证据分级明显下降。
2.4.6选择性报告情况18个（94.7%)研究不存在 或不太可能存在选择性报告，1个（5.3%)研究的信 息不足以判断是否存在选择性报告情况。
2.5不同等级偏倚风险的分布linian
2.5.1 低偏倚风险有大于50%的老年抗感染 RCT在以下领域被评价为低偏倚风险：选择性报 告结果偏倚（94.7%)、其他偏倚（68.4%)、随访偏倚 (52.6%)、实施偏倚（6
3.2%)(表 3)。
2.5.2不清楚有大于30%的老年抗感染的RCT 在以下领域被评价为不清楚：选择性偏倚（分配隐 藏）（52.6%)、选择性偏倚（随机序列生成）（42.1%)、测量偏倚（31.6%)、其他偏倚（31.6%)(表3)。
2.5.3高偏倚风险老年抗感染RCT在以下领域 被评价为高偏倚风险：实施偏倚（21.1%)、测量偏 倚（21.1%)、随访偏倚（21.1%)、选择性偏倚（随机 序列生成）（10.5%)、选择性偏倚（分配隐藏）(10.5%)(表 3)。
3讨论
对老年患者进行有效的感染防治，提高临床预 后，降低医疗负担方面具有重要意义™。开展老年 抗感染的RCT是寻有效感染防治措施的重要方 法，能够为临床实践提供决策依据。RCT若存在设 计、实施、报告的偏倚，将会影响RCT结果的可信 度。SR虽然在RCT纳人过程中进行了筛选，但是 否选取了较高质量的R C T进行数据综合，需要后效评价。本研究对老年抗感染领域SR中的RCT质 量进行横断面
调查，以期为今后研究的开展提供参 考。本研究共纳人8个老年抗感染的SR，包括19 个RCT。对偏倚风险评价进行分析发现，老年抗感 染R C T从随机化过程到结局报告环节均存在不同 程度的偏倚风险，可能影响S R结果，造成不同SR 结果报告不同。
本研究结果显示，选择性偏倚（随机序列生成 与分配隐藏）目前已逐渐不再是R C T偏倚风险最 高的领域，近10年发表的R C T大多能报告随机序 列生成与分配隐藏的方法，这可能与R C T方法学 理论成熟、随机和分配隐藏方法随计算机和网络普 及而日益简便、医学期刊和研究者对R C T的随机 方法认识加深有关。但仍有42.1%的老年抗感染 RCT在随机序列生成方面评价为不清楚，且发表时 间和实施国家分布广泛，这说明仍需要作者、审稿 专家、期刊共同遵循CONSORT要求，详细规范报 告RCT的设计和实施细节。
本研究结果显示，实施偏倚和测量偏倚是老年 抗感染R C T偏倚风险最高的领域，其高风险评价 结果占比最大，还有近1/3的RCT仍存在对测量偏 倚和实施偏倚风险报告不清楚的问题。这提示在 当前老年抗感染R C T中，盲法的设置可能还存在 较大的问题。有研究表明，未采用盲法的临床试验 的效应值将被夸大17%1331。在R C T的实施和 结局评估环节都应保证盲法，包括对受试者、实施 人员和结局测量者的施盲。目前国际公认的高质 量R C T的盲法考虑更全面，包括受试者、研究者、数据收集者、结局评价者和统计分析者，甚至撰写 报告者等各个环节都应尽量避免因知晓分组情况而主观影响研究结果M。在真实临床环境中，受试 者和实施人员的盲法常常由于受研究人、地点、干预措施、研究经费、
伦理等条件限制而无法实施，从而导致结果可能存在偏倚。在无法进行受试 者和实施人员盲法时，仍应尽可能采用结局评价者 盲法以确保研究结果不因研究者、患者的主观意愿 而发生偏倚。但本研究结果显示，4个未使用受试 者和实施人员盲法的R C T中有3个也未使用结局
表3不同等级偏倚风险在纳入R C T中的分布
偏倚风险大小
选择性偏倚实施偏倚测量偏倚随访偏倚报告偏倚其他偏倚随机序列生成分配隐藏盲法（受试者、实施人员）盲法（评估者）结局数据缺失选择性报告结果其他偏倚
低风险9(47.4%)7(36.8%)12(63.2%)9(47.4%)10(52.6%)18(94.7%)13(68.4%)
不清楚8(42.1%)10(52.6%)3(15.8%)6(31.6%)5(26.3%) 1 (5.3%)6(31.6%)
高风险2(10.5%)2(10.5%)4(21.1%)4(21.1%)4(21.1%)0(0.0%)0(0.0%)
www.cjebm
发布评论